Genoplivning i hypovolaæmisk shock
Nødsituation-Medicin-Og-Traume

Genoplivning i hypovolaæmisk shock

Denne artikel er til Læger

Professionelle referenceartikler er designet til sundhedspersonale til at bruge. De er skrevet af britiske læger og baseret på forskningsbeviser, britiske og europæiske retningslinjer. Du kan finde Beskæftiger sig med chok artiklen mere nyttig, eller en af ​​vores andre sundhedsartikler.

Genoplivning i hypovolaæmisk shock

  • Risikofaktorer
  • Præsentation
  • ætiologi
  • Undersøgelser
  • iscenesættelse
  • Ledelse
  • Komplikationer
  • Prognose
  • Forebyggelse

Hypovolaæmisk shock opstår, når kredsløbets volumen er for udtømt for at give tilstrækkelig cirkulation til vævene i kroppen. Formålet med genoplivning er at korrigere hypovolæmi og hypoperfusion af vitale organer som nyrerne, før der opstår irreversibel skade.

Husk, at der også er andre årsager til stød:

  • Kardiogent - fx massivt myokardieinfarkt eller anden årsag til primær hjerte (pumpe) svigt.
  • Obstruktiv - fx massiv lungeemboli, tamponade, spændingspneumothorax.
  • Distributive - vasodilatation +/- lækage fra endotelet; med følgende undertyper: septisk, anafylaktisk og neurogen.

Risikofaktorer

En sund voksen kan modstå tabet af en halv liter fra en cirkulation på omkring fem liter uden dårlig virkning; større volumener og hurtige tab forårsager imidlertid stadig større problemer. Risikoen er meget relateret til graden af ​​hypovolæmi og korrigeringshastigheden. Hos børn og unge er takykardi et af de tidligste symptomer på hypovolæmi, da kredsløbssystemet er meget bedre i stand til at klare tabene. Risikoen for morbiditet og dødelighed er meget større, da alder øges. Patologi i kardiovaskulære, åndedræts- og nyresystemer øger risikoen.

Præsentation

Symptomer

  • Den enkelte kan føle sig kold, ubehagelig, nervøs, svag og kortpustet.
  • Der kan være svimmelhed ved stående eller endda på siddende op på grund af postural hypotension.
  • Der kan være symptomer relateret til årsagen til hypovolaemiaen, såsom smerter fra et blødende mavesår, dissekere aneurysm, brudt ektopisk graviditet, traume eller forbrændinger.
  • Gut iskæmi kan føre til kvalme og opkastning, men betydningen overses ofte.

Tegn

  • Patienten kan se bleg og svedig ud.
  • Der kan være tachypnoea.
  • Periferien kan være kold fra dårlig perfusion, og kapillær refilltid kan forlænges. Dette kan dog være en dårlig indikator for hypovolæmi.
  • Der kan være takykardi og et fald i blodtrykket (BP) eller postural hypotension. Takykardi og kolde periferi fra vasokonstriktion kan forekomme før et fald i BP, især hos børn og unge.
  • Unge mennesker kan vise en lille stigning i pulsfrekvens og intet fald i BP på trods af betydelig udslæt. Det er meget nemt at undervurdere sværhedsgraden af ​​tab hos en ung person.
  • Sene funktioner omfatter forvirring eller endda koma.

ætiologi

Årsagerne til hypovolaæmisk chok er[1]:

  • Tab af blod, som kan afsløres eller okkult.
  • Traume, som kan føre til synlig blødning eller brud på et indre organ som milten eller leveren. En brudt lårben vil bløde omkring en halv liter og et brudt bækken vil miste omkring en liter blod - bemærk, at disse mængder varierer alt efter alder / vægt. Volumenet af hæmatemese giver ringe indikation af graden af ​​blødning. Blødning fra ektopisk graviditet er også okkult med lille eller intet vaginaltab, og 30% af ektopiske graviditeter brister, inden en menstruation er gået glip af. Det er vigtigt at opretholde et højt niveau af klinisk mistanke.
  • Lækage af plasma og ofte noget blod som i forbrændinger.
  • Alvorligt tab af vand og salt. Dette kan forekomme ved kraftig motion i et varmt miljø, dårlig indtagelse, tab af diarré og opkastning og uhensigtsmæssig diurese.

Overfladearealet af forbrændinger skal anslås ved hjælp af ninernes regel; Alternativt er der kalkulatorer til rådighed[2]. Jo større det drejer sig om, jo ​​mere alvorlige er problemet, især hos børn og ældre. I børn gælder ikke reglerne for nines, men som en vejledning udgør barnets palme ca. 1% overfladeareal. Børn har brug for relativt mere væske end voksne. Alvorlig diarré og opkastning vil medføre markant tab af salt og vand. I kolera kan diarré være op til 20 liter om dagen. Øvelse i ekstrem varme kan forårsage alvorlig tab af vand og salt. Når svedeniveauet stiger, stiger koncentrationen af ​​natrium i sveden, således at det totale tab af natrium stiger eksponentielt. Evnen til at fjerne natrium fra sved forbedrer med akklimatisering.

Undersøgelser

  • Tjek Hb, U & E, LFT og i blødninger og forbrændinger, gruppe- og cross-match.
  • Koagulationsskærm.
  • Blodgasser (arteriel eller venøs) kan vise en metabolisk acidæmi fra dårlig perfusion; laktatniveauer afspejler især hypoperfusion.
  • Overvåg urinudgang, hvilket kan kræve et kateter.
  • Ultralyd kan være nyttigt til differentiering af hypovolaæmisk fra kardiogent shock; vena cava kan vurderes for tilstrækkelig påfyldning og ekkokardiogram kan vise pumpesvigt.
  • Overvågning af central venøs tryk (CVP) kan være nyttigt, når der er tegn på chok.

iscenesættelse

For voksne kan den kliniske opdeling i forbindelse med tab af blodvolumen klassificeres som[3]:

  • Klasse 1: 10-15% blodtab; fysiologisk kompensation og ingen kliniske ændringer fremkommer.
  • Klasse 2: 15-30% blodtab; postural hypotension, generaliseret vasokonstriktion og reduktion i urinudgang til 20-30 ml / time.
  • Klasse 3: 30-40% blodtab; hypotension, takykardi over 120, tachypnoe, urinudgang under 20 ml / time, og patienten er forvirret.
  • Klasse 4: 40% blodtab; markeret hypotension, takykardi og tachypnoea. Ingen urinudgang og patienten er comatose.

Voksne Trauma Life Support retningslinjer beskriver en lignende klassifikation, der forbinder mængden af ​​blodtab med de specifikke fysiologiske fund - fx trin 4 hypovolaæmisk shock resulterer i forskellige kliniske ændringer, herunder en pulsfrekvens> 140 bpm, respirationshastighed> 35 åndedrag pr. Minut og forvirring[3]. Retningslinjerne er nyttige i undervisning, men deres rolle i reale kliniske scenarier er mere begrænset, og forsigtighed bør anvendes[4, 3]. For eksempel kan kvinder med brudt ektopisk graviditet være hæmodynamisk stabile ved præsentation og derefter pludselig forringes.

Fysiologisk anerkendes tre stadier af hypovolaæmisk shock[5]:

  • Kompenseret chok: Baroreceptorreflekser resulterer i stigning i myokardial kontraktilitet, takykardi og vasokonstriktion. De opretholder hjerteffekt og BP og fører til frigivelse af vasopressin, aldosteron og renin.
  • Progressivt eller uncompensated shock: forekommer med myokardie depression, svigt af vasomotoriske reflekser og svigt i mikrocirkulationen med øget kapillærpermeabilitet, slam og trombose, hvilket resulterer i cellulær dysfunktion og mælkesyreoseose.
  • Irreversibelt chok: Manglende vitale organer med manglende evne til at komme sig.

Disse stadier gælder også for børn, men deres periode med kompenseret chok kan være forholdsvis længere end hos voksne. Imidlertid er deres kardiale reserve mindre, således at skiftet til ukompenseret chok kan udvikle sig hurtigere til det irreversible stadium.

Ledelse

Generelle foranstaltninger

  • Der bør gives oxygen.
  • Venøs adgang skal sikres tidligt. Det er sværere at opnå, når der er sket yderligere kredsløbssammenbrud. Der kan være en vis bekymring for, at væskeudskiftning før hæmning af blødning kan opmuntre til yderligere blødning, men at opretholde tilstrækkelig perfusion af vitale organer er vigtigere[6].
  • Genoplivning startes normalt med krystalloid, såsom normal saltvand eller Hartmanns løsning, selvom nogle mennesker foretrækker kolloider fra begyndelsen[5, 7]. Undersøgelser har vist, at der er bemærkelsesværdigt lidt at vælge mellem de to[8, 9]. Albumin er tidligere blevet undgået hos den alvorligt syge patient, da den har været forbundet med et dårligere resultat, men det kan spille en rolle i dem, der kræver betydelige mængder krystalloid for at opretholde deres gennemsnitlige arterielle tryk i septisk shock[10]. Ved blødning skal blod gives så hurtigt som muligt. Hurtige infusionsanordninger og autolog blodtransfusion kan anvendes, hvis blodtab er massivt og hurtigt[5, 11].
  • Der er en debat om væskeudskiftning, hvor blødning pågår. Moderne ideer omfatter at undgå overdreven krystalloid væskereservation ved at tillade permissiv hypotension og tidlig anvendelse af blod og massive transfusionsprotokoller med skadekontrolkirurgi til bekæmpelse af dødelig triad af hypotermi, koagulopati og acidose[12].
  • Et centralt venetryk (CVP) linje kan være påkrævet. CVP er langt mere følsomt for balancen mellem tab og udskiftning end puls eller BP, og hos ældre kan det forhindre overtransfusion og lungeødem. Især hos unge patienter er der en tendens til overudskiftning for at forhindre vævsisæmi, selv om bevisbasis er overraskende knappe[8]. Ved forbrændinger kan der kræves en høj CVP for at opretholde tilstrækkelig produktion af urin.
  • Som en førstehjælpsforanstaltning i forbrændinger, Clingfilm® eller en sådan polyethylenfilm, er det meget nyttigt både for at forhindre infektion, der kan omdanne en overfladisk forbrænding til fuld tykkelse og for at reducere væske og plasma tab.

Farmakologisk

  • Traditionel undervisning er, at vasopressorer ikke har nogen rolle at spille, da de kun øger vævsisæmi. De kan have et sted, hvis der ikke er svar på volumen udskiftning; Beviserne er imidlertid ubestridelige[13].
  • Vasodilator terapi er til intensivpleje specialist. Det bruges mere til septisk chok. Hvis hypovolæmi er problemet, skal volumen udskiftes.
  • Hvis der er smerte, skal analgesi gives via IV-ruten, da enhver anden rute vil være ineffektiv. Smerter øger stofskiftet og forværrer således iskæmi i væv.

Kirurgisk

  • Hvis blødningen fortsætter, kan det være nødvendigt med kirurgi for at dæmpe strømmen. Det er normalt at genoplive først for at reducere risikoen, især da induktion af anæstesi kan føre til sammenbrud af en skrøbelig cirkulation. I nogle tilfælde som brudt ektopisk graviditet og placenta praevia, kan blødningshastigheden ikke matches af transfusion, og årsagen skal behandles, før genoplivning kan være effektiv.
  • Ved traume kan førstehjælpsforanstaltninger hjælpe med at stamme blodtab. I skudssår ser ikke bare indgangen, men også udgangssåret. Sidstnævnte kan være væsentligt større end den førstnævnte. Hvis der anvendes et kraftigt våben, bør primær lukning af såret ikke forsøges.

Resuscitativ endovaskulær balloneklusion af aorta (REBOA)

  • REBOA har været anvendt i hypovolaæmisk shock som følge af blødning[14].
  • Det indebærer at indføre en ballon via lårbenet i aorta, som derefter opblæses og i virkeligheden afbryder blodforsyningen over blødningspunktet.
  • Det har været anvendt i forskellige indstillinger, herunder postpartumblødning, traume, øvre gastrointestinal blødning og brudt aorta-aneurisme.
  • Det er kun en midlertidig foranstaltning, indtil mere endelig behandling for at standse blødningen kan finde sted.
  • Bevisgrundlaget er for tiden begrænset[15, 16].

Komplikationer

  • Blod er rettet væk fra nyrerne og tarmene. Dette kan forårsage akut nyreskade og komplikationer af tarm iskæmi.
  • Ved obstetrisk chok kan akut tubulær nekrose forekomme.
  • Utilstrækkelig perfusion fører til hypoxi og metabolisk acidose.
  • Ca. 75% af blodstrømmen til højre ventrikel og 100% til venstre ventrikel forekommer i diastol. Et fald i diastolisk tryk vil predisponere for hjertearytmi og endog arrestere. Uopsat syre-base balance, hypoxi og forstyrrelse af elektrolytter vil forværre problemet.
  • Hos dem, der er modtagelige, kan dehydrering føre til hæmokoncentration og slamdannelse af blodcirkulationen med sådanne komplikationer som venøs sinus trombose.

Prognose

Prognosen er værre hos ældre end hos de unge. Fysisk egnethed forbedrer resultatet. Hurtig og tilstrækkelig udskiftning af det cirkulerende volumen kan forhindre komplikationerne ved hypoperfusion, herunder akut nyreskade, nyresvigt, iskæmisk skade på tarmen, hjerneskade og hjertestop.

Forebyggelse

  • Tab af cirkulerende volumen skal diagnosticeres og behandles, før tilstanden bliver kritisk. Dette er ofte svært, når blødning er intern og dermed okkult. Det er ofte dårligt gjort.
  • Hvor tabet er simpelthen salt og vand, vil mundtlig udskiftning være tilstrækkelig i de tidlige stadier.
  • I andre tilfælde kræves venøs adgang og tilstrækkelig udskiftning på et tidligt stadium.
  • Små børn er meget modtagelige for dehydrering, ligesom de ældre.
  • I dag er sportsfolk meget mere opmærksomme på problemerne med dehydrering. Selv lille dehydrering har en markant negativ indvirkning på fitness.

Fandt du disse oplysninger nyttige? Ja ingen

Tak, vi har netop sendt en undersøgelsesemail for at bekræfte dine præferencer.

Yderligere læsning og referencer

  • Intravenøs væskebehandling hos voksne på hospitalet; NICE Klinisk retningslinje (december 2013)

  1. Kreimeier U; Patofysiologi af væske ubalance. Crit Care. 20004 Suppl 2: S3-7. Epub 2000 13 okt.

  2. Bonsall AM; Resuscitation Fluids i Burns

  3. Bonanno FG; Hæmoragisk chok: Den "fysiologiske tilgang". J Emerg Trauma Shock. 2012 okt5 (4): 285-95. doi: 10,4103 / 0974-2700,102357.

  4. Guly HR, Bouamra O, Spiers M et al; Vital tegn og estimeret blodtab hos patienter med stort traume: testning af gyldigheden af ​​ATLS-klassifikationen af ​​hypovolaæmisk chok. Genoplivning. 2011 maj82 (5): 556-9. doi: 10.1016 / j.resuscitation.2011.01.013. Epub 2011 feb 23.

  5. Sharene Pascoe, Joan Lynch 2007; Voksne Traumakliniske Practice Guidelines, Forvaltning af hypovolaemisk shock i Trauma Patient, NSW Institut for Trauma og Skadesforvaltning

  6. Nolan J; Flydende genoplivning til traumapatienten. Genoplivning. 2001 jan48 (1): 57-69.

  7. Shafi S, Kauder DR; Flydende genoplivning og blodudskiftning hos patienter med polytrauma. Clin Orthop Relat Res. 2004 maj (422): 37-42.

  8. Moore FA, McKinley BA, Moore EE; Den næste generation i chokresancitation Lancet. 2004 12. juni

  9. Perel P, Roberts I, Ker K; Kolloider mod krystalloider til væskeoplivning hos kritisk syge patienter. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 282: CD000567. doi: 10.1002 / 14651858.CD000567.pub6.

  10. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al; Overlevende Sepsis-kampagne: Internationale retningslinjer for behandling af alvorlig sepsis og septisk shock, 2012. Intensive Care Med. 2013 Feb39 (2): 165-228. doi: 10.1007 / s00134-012-2769-8. Epub 2013 Jan 30.

  11. Stammers AH, Murdock JD, Klayman MH, et al; Udnyttelse af hurtige infusionsanordninger til massiv blodtab Perfusion. 2005 mar

  12. Chak Wah K, Wai Man C, Janet Yuen Ha W, et al; Udviklende grænser i svær polytraumastyring - raffinering af de væsentlige principper. Malays J Med Sci. 2013 Jan20 (1): 1-12.

  13. Mullner M, Urbanek B, Havel C, et al; Vasopressorer til chok. Cochrane Database Syst Rev. 2004 (3): CD003709.

  14. Moore LJ, Brenner M, Kozar RA, et al; Implementering af aortas resuscitære endovaskulære balloneklusion som et alternativ til genoplivende thoracotomi for ikke-kompressibel trunkal blødning. J Trauma Akutpleje Surg. 2015 oktober 1979 (4): 523-30

  15. Morrison JJ, Galgon RE, Jansen JO, et al; En systematisk gennemgang af anvendelsen af ​​resuscitativ endovaskulær balloneklusion af aorta i forvaltningen af ​​hæmoragisk shock. J Trauma Akutpleje Surg. 2016 Feb80 (2): 324-34. doi: 10.1097 / TA.0000000000000913.

  16. Barnard EB, Morrison JJ, Madureira RM, et al; Resuscitativ endovaskulær balloneklusion af aorta (REBOA): en populationsbaseret mellemrumsanalyse af traumapatienter i England og Wales. Emerg Med J. 2015 Dec32 (12): 926-32. doi: 10.1136 / emermed-2015-205217.

Kuldioxidforgiftning

Whooping Host Vaccination