Venøse bensår
Dermatologi

Venøse bensår

Denne artikel er til Læger

Professionelle referenceartikler er designet til sundhedspersonale til at bruge. De er skrevet af britiske læger og baseret på forskningsbeviser, britiske og europæiske retningslinjer. Du kan finde Venøse bensår artiklen mere nyttig, eller en af ​​vores andre sundhedsartikler.

Venøse bensår

  • Udseende
  • Epidemiologi
  • Diagnose
  • Undersøgelser
  • Primærplejestyring
  • Prognose
  • Hvornår skal man henvise
  • Forebyggelse

Udseende

Venøse sår er normalt store, overfladiske, smertefri og ligger omkring medial eller lateral malleoli. De er forbundet med andre tegn på venøs hypertension såsom åreknuder, varicose eksem, hæemosiderin pigmentering, atrophie blanche og venøs blusselse. Ødem i underbenet kan være til stede, og kronisk venøs stasis kan føre til våd hyperplasi i huden eller fortykkelse af subkutane væv.

Venøse sår er forårsaget af inkompetente ventiler i underårets ben, især i perforatorerne. Disse inkompetente ventiler forårsager, at blodet presses ud i overfladiske vener, når kalvemusklerne er kontraheret, i stedet for opad mod hjertet. Fortynding af overfladiske vener forekommer (varicositeter), og det efterfølgende hævede venetryk resulterer i ødem, venøs eksem og sårdannelse. Ventiler kan også blive beskadiget efter den venøse hypertension, der opstår hos gravide kvinder, og der kan være medfødt fravær af ventiler.

Epidemiologi

Udbredelsen i Storbritannien er 1-3 pr. 1.000. Det stiger med alder og når 20 pr. 1.000 i 80-årige aldersgruppen. Der er ingen socioøkonomisk fornemmelse, men sår tager længere tid at helbrede i lavere socioøkonomiske grupper.[1]Dette kan skyldes vanskeligheder med at få adgang til evidensbaseret styring, såsom Doppler-vurdering og komprimeringsterapi.[2]

Diagnose[3]

Diagnosen udføres normalt klinisk. Et bensår defineres som tab af hud under knæet på ben eller fod, hvilket tager mere end to uger at helbrede.[1]

Historie

Følgende historie kan tyde på venøs sårdannelse:

  • Eksisterende åreknuder.
  • Deep venetrombose.
  • Phlebitis.
  • Tidligere brud, traume eller operation.
  • Familiehistorie for venøs sygdom.
  • Symptomer på venøs insufficiens - for eksempel smerter eller tyngde i benene, smerter, kløe, hævelse, nedbrydning af hudoverfladen, pigmentering, eksem.

Funktioner i historien, der tyder på en ikke-venøs årsag, er:

  • Familiehistorie af ikke-venøse sår.
  • Historie af: hjertesygdom, slagtilfælde, forbigående iskæmisk angreb.
  • Diabetes mellitus.
  • Perifer arteriel sygdom eller intermitterende claudication.
  • Cigaretrøgning.
  • Rheumatoid arthritis.

Undersøgelse

80% af alle bensår er vene sår og et stort lavt, relativt smertefrit mavesår med en uregelmæssig granulationsbase i benets "gaiter" -region (mellem knæ og ankel) forventes at være venøs oprindelse.[4]Der kan være omkringliggende stasis dermatitis.

Undersøgelse kan medvirke til at udelukke en række differentierede diagnoser som følger:

  • Arterial sår - Se efter reducerede impulser i foden og ankelen og muligvis lårbenet. Disse sår forekommer mest i områder med dårlig blodforsyning (fx spidsen af ​​tæerne eller over tibia) og er typisk smertefulde og dybe. Andre tegn på dårlig blodtilførsel kan omfatte perifer cyanose og claudicering.
  • Neuropatisk mavesår - Dette er smertefrit og dybt, ofte med overliggende hyperkeratose. Det forekommer på steder med tab af nervesituation og tilbagevendende traume, dvs. hælen og de metatarsale hoveder.
  • malignitet - ondartede sår i dette område er sjældne, men muligheden bør ikke overses. Hold øje med et sår med en rullet omvendt kant. Hvis ulceration opstår i området med arvæv, bør Marjolins sår overvejes.[5]Kroniske venøse sår kan udvikle sig til ondartede, så alle ikke-helende sår bør henvises til biopsi.
  • Reumatoid sår - Disse ser lidt ud som arterielle sår og er skarpe, dybe, godt afgrænsede sår med udstanset udseende. De opstår typisk på dorsum på fod og kalv og kan være langsom at helbrede. Venesesår forekommer også hos reumatoid patienter, så differentieringen kan være vanskelig. Det er imidlertid umagen værd at henvise til mistanke om reumatoid sår til en reumatolog, da sådanne sår ofte reagerer godt på et sygdomsmodificerende antirheumatisk lægemiddel (DMARD).

Undersøgelser

Af epidemiologisk karakter kan patienten være ældre, svag og med nedsat mobilitet, således at undersøgelser under disse omstændigheder kan være begrænsede. Primærplejeklinikere rådes til at samarbejde med lokale samfundstjenester for at se, hvad der er tilgængeligt. Kompetente sygeplejersker kan godt udføre mindst nogle af disse undersøgelser i samfundet.

Anbefalende retningslinjer anbefaler følgende:[1, 3]

  • Måling af ankel brachialtryksindeks (ABPI) ved hjælp af Doppler - Dette er at udelukke et arterielt sår.[6]En blodtryksmanchet påføres på den nedre kalvemuskulatur lige over ankelen. En Doppler ultralydssonde placeres over dorsalis pedisarterien. Det maksimale manchetryk, hvorved en puls kan høres, registreres derefter. Figuren udtrykkes derefter som et forhold mellem den systoliske puls målt ved brachialarterien. Et indeks på 0,80 eller mindre antyder signifikant perifer arteriel sygdom. I disse tilfælde anbefaler Skotsk Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) henvisningen til en vaskulær specialist.
  • Måling af overfladearealet - Dette giver en indikation af helbredelsesgrad eller manglende fremskridt.
  • Swabs til mikrobiologi - Dette er kun nødvendigt, hvis der er kliniske symptomer på infektion som cellulitis.
  • Patch test - hvis der er tilknyttet dermatitis, skal patienter med kronisk sår henvises til plasterprøvning ved hjælp af det såkaldte "bundsårserie". Dette er en gruppe, der indeholder den slags allergener, som en patientsårssår ville blive udsat for - f.eks. Kemikalier indeholdt i bensårsforbindelser.
  • Biopsi - hvis såret har et atypisk udseende eller ikke heler efter 12 ugers aktiv behandling.
  • Andre test - Hvis der er mistanke om et alternativ eller en yderligere årsag til mavesåret, skal du overveje andre tests, såsom FBC, ESR, CRP, albumin, HbA1c, autoantistof screening og koagulation og hæmoglobinopati.

Primærplejestyring[1, 3]

  • Gradueret kompression - før denne behandling er forsøgt, bør diabetes, neuropati og perifer arteriel sygdom udelukkes og præ-eksisterende hævelse kontrolleres af sengeluft eller højde. Behandlingen indebærer anvendelse af bandager til benet, maksimering af trykket ved ankel- og gaiterområdet og reducering af trykket, da man går højere op på benet. Dette hjælper med at kontrollere eller reversere venøs insufficiens. Der er mange muligheder til rådighed med hensyn til typer af dressing, antal lag og om man skal bruge elastiske eller ikke-elastiske bandager. Til ukomplicerede venøse sår anbefaler SIGN en elastisk flerskikslagsbeklædning (uldpolstring, dressing for at holde polstring på plads, elastisk bandage og ydre omslag). Denne tilgang blev bekræftet af en Cochrane-gennemgang. Denne gennemgang fandt også, at firelags dressing fremmet hurtigere helbredelse end kort stretchbånding.[7]
  • Debridement og rengøring - Vedhæftende slough skal være debrided og enhver fanget pus frigives. Noget overraskende viste en randomiseret undersøgelse, at rengøring af traumatiske blødtvævssår med ledningsvand resulterede i en lavere infektionshastighed, end hvis steril saltopløsning blev anvendt.
  • Forbinding - Behandling af valg for de fleste vaskulære sår er en okklusiv hydrokolloidal dressing, der muliggør epithelcelle migration og tilstrømning af leukocytter og fugt. En Cochrane-undersøgelse viste, at alginatforbindinger var tilsvarende effektive.[8]Aktuel vækstfaktor er også blevet brugt til at fremme helbredelse.
  • Antibiotika - disse er ikke indiceret for uinficerede sår.[9]Hvis der er klinisk mistanke om infektion (f.eks. Forekomst af cellulitis), bør en vatpind tages og oral antibiotika indledes. Aktuelt antibiotika kan forårsage følsomhed, og der er ikke plads til dem, undtagen for metronidazolgel, som kan være nyttigt for malodorøse sår.[10]
  • pentoxifyllin - dette anbefales i en dosis på 400 mg tds til behandling af kroniske venøse sår. Et sår anses for kronisk, hvis det ikke svarer til behandling i første linje efter fire uger. Det bør gives i seks måneder. Det antages at forbedre den mikrovaskulære cirkulation.
  • Aktuelle steroider - Et moderat kraftigt steroid (f.eks. clobetason) kan være nyttigt til behandling af omgivende venøs (stasis) dermatitis. Vedvarende dermatitis, som ikke responderer på behandling, tyder på en iatrogenisk induceret allergi og er en indikation for patch-testning.
  • Aspirin - En Cochrane-gennemgang kunne ikke finde tilstrækkeligt bevis for at komme til en konklusion om risiciene og fordelene ved aspirin som et supplement til kompressionsbåndaging. Yderligere forskning er påkrævet.[11]

Prognose

Bedre resultater kan forventes, hvis patienten er mobil, kan gå og har ingen signifikante comorbiditeter.

Hvornår skal man henvise[1, 3]

Henvisning er angivet i følgende situationer:

  • Efter manglende reaktion på to uger primærpleje behandling.
  • Diabetes mellitus.
  • Perifer arteriel sygdom (ABPI <0,8).
  • Reumatoid sår.
  • Mistanke om malignitet.
  • Atypisk fordeling af sår.
  • Dermatitis resistent over for topiske steroider.
  • Patienter, der kan drage fordel af venøs kirurgi eller hudtransplantation.
  • Manglende fremskridt (især hos patienter med signifikant comorbiditet).[12]

Intermitterende pneumatisk kompression[13]

En Cochrane-undersøgelse viste, at denne forbedrede sårdannelsesfrekvens men fandt ingen beviser til støtte for udvælgelsen af ​​en bestemt type, længde eller mærke.

Hyperbarisk oxygenbehandling

Dette bruges i stigende grad, men der er behov for yderligere forskning for at bekræfte fordelene.[14]

Kliniske redaktør noter (juli 2017)
Dr. Hayley Willacy henleder din opmærksomhed på en nylig gennemgang af topisk hæmoglobinspray - Granulox®[15]. RCT og observatorisk undersøgelsesbevis er blevet fremlagt for at understøtte brugen af ​​denne spray, med yderligere understøttende beviser fra case-serien data. Inden for begge RCT'er blev det primære endepunkt opfyldt, og der blev ikke rapporteret nogen behandlingsrelaterede bivirkninger. Begrænsninger omkring studierne bør dog anerkendes, især potentielle metodiske svagheder i observationsstudierne. Den fremlagte økonomiske vurdering viser, at Granulox® sandsynligvis er effektiv og producerer ressourcebesparelser.

Venøs kirurgi

Dette er angivet i følgende situationer:[16]

  • Patienten er egnet til kirurgi (lokalbedøvelse, hvis det er nødvendigt).
  • Der er tilstrækkelig mobilitet til at aktivere en kalvemuskelpumpe.
  • Patienten er villig til at gå på hospitalet for efterforskning og operation.
  • Fedme er kontrolleret (kropsmasseindeks <30).
  • Overfladisk venøs inkompetence: Ingen dyb venøs inkompetence på duplexbilleddannelse eller overvejende overfladisk venøs inkompetence på ambulatorisk venetryk med tourniquet okklusion af overfladiske vener.

Hudtransplantation

Pinched hudtransplantation kan indikeres hos patienter med store sårområder. Dette er blevet gjort succesfuldt af sygeplejersker i samfundet, som har været uddannet i teknikken.[16]En Cochrane-undersøgelse har imidlertid vist, at der kræves yderligere beviser for at understøtte brugen af ​​hudtransplantation bortset fra kunstlag af dobbeltlag, som blev understøttet af beviser. Forsøg viste, at dobbeltlags hudtransplantater var effektive, når de kombineredes med kompressionbånddannelse.[17]For komplicerede sår har kunstig dermis kombineret med et tyndt hudtransplantat vist lovende resultater.[18]En hakket hudgraft er også blevet udviklet, som er hurtigere end den klæbede hudmetode og kan give bedre kosmetiske resultater.[19]

Forebyggelse[3]

Primær forebyggelse af venøs insufficiens

Undgåelse af længerevarende stående eller sidder, kontrol af risikofaktorer (fx fedme) og brug af kompressionstøvler, når der er tidlige tegn på venøs insufficiens (f.eks. Stasis dermatitis) kan alle medvirke til at forhindre udvikling af sår.

Sekundær forebyggelse af et tilbagevendende sår

  • Korrekt monteret kompressionsslips skal bæres i fem år efter et sår.
  • Underliggende comorbiditeter - f.eks. Diabetes, reumatoid arthritis - skal styres hensigtsmæssigt.
  • Vaskulær kirurgi bør overvejes, hvis patienten opfylder kriterierne (se ovenfor).

Fandt du disse oplysninger nyttige? Ja ingen

Tak, vi har netop sendt en undersøgelsesemail for at bekræfte dine præferencer.

Yderligere læsning og referencer

  • Rasmussen JC, Aldrich MB, Tan IC, et al; Lymfatisk transport hos patienter med kronisk venøsinsufficiens og venøse bindsår efter sekventiel pneumatisk kompression. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2016 Jan4 (1): 9-17. doi: 10.1016 / j.jvsv.2015.06.001. Epub 2015 Jul 16.

  • Ashcroft GS, Jeong MJ, Ashworth JJ, et al; Tumor nekrose faktor-alfa (TNF-alfa) er et terapeutisk mål for nedsat kutan sårheling. Sår Reparation Regen. 2012 jan-feb20 (1): 38-49. doi: 10.1111 / j.1524-475X.2011.00748.x. Epub 2011 dec 8.

  • Venous Ulcer Guideline; Foreningen for Forbedring af Sårpleje (AAWC) (2010)

  • Venøse bensår: Infektionsdiagnose og undersøgelse af mikrobiologi - Hurtig referencevejledning; Folkesundhed England, marts 2016

  1. Legesår - venøs; NICE CKS, februar 2016 (kun UK adgang)

  2. Petherick ES, Cullum NA, Pickett KE; Undersøgelse af effekten af ​​deprivation på byrden og styring af venesårssår: et kohortestudium ved hjælp af THIN-databasen. PLoS One. 20138 (3): e58948. doi: 10.1371 / journal.pone.0058948. Epub 2013 mar 19.

  3. Behandling af kroniske venøse mavesår; Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN (august 2010)

  4. Collins L, Seraj S; Diagnose og behandling af venøse sår. Er Fam Læge. 2010 Apr 1581 (8): 989-96.

  5. Chong AJ, Klein MB; Billeder i klinisk medicin. Marjolins sår. N Engl J Med. 2005 Mar 10352 (10): e9.

  6. Sihlangu D, Bliss J; Hvilende Doppler ankel Brachial Press Index Måling: En litteratur anmeldelse. Br J Community Nurs. 2012 jul17 (7): 318-20, 322-4.

  7. O'Meara S, Cullum N, Nelson EA, et al; Kompression for venesårssår. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 1411: CD000265. doi: 10.1002 / 14651858.CD000265.pub3.

  8. O'Meara S, Martyn-St James M; Alginatforbindinger til venesårssår. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 304: CD010182. doi: 10.1002 / 14651858.CD010182.pub2.

  9. O'Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y, et al; Antibiotika og antiseptika til venesårssår. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 10 (1): CD003557. doi: 10.1002 / 14651858.CD003557.pub5.

  10. Jones V, Grå JE, Harding KG; Sårforbindinger. BMJ. 2006, april 1332 (7544): 777-80.

  11. de Oliveira Carvalho PE, Magolbo NG, De Aquino RF, et al; Oral aspirin til behandling af venøse bindsår. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 182: CD009432. doi: 10.1002 / 14651858.CD009432.pub2.

  12. Anderson I; Blandet ætiologi: Kompleksitet og comorbiditet i bensår. Br J Nurs. 2008 aug 14-sep 1017 (15): S17-8, S20-3.

  13. Nelson EA, Bell-Syer SE; Kompression for at forhindre gentagelse af venøse sår. Cochrane Database Syst Rev. 2012 august 158: CD002303. doi: 10.1002 / 14651858.CD002303.pub2.

  14. Chatterjee SS; Venøse sår i underbenet: Hvor står vi? Indisk J Plast Surg. 2012 maj45 (2): 266-74. doi: 10.4103 / 0970-0358.101294.

  15. Granulox® hæmoglobinspray - Innovativ medicinsk teknologi Oversigt: Nummer 006/2016; Sundhedsforbedring Skotland

  16. Simon DA, Dix FP, McCollum CN; Behandling af venesårssår. BMJ. 2004 juni 5328 (7452): 1358-62.

  17. Jones JE, Nelson EA, Al-Hity A; Hudtransplantation for venesårssår. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 311: CD001737. doi: 10.1002 / 14651858.CD001737.pub4.

  18. Canonico S, Campitiello F, Della Corte A, et al; Anvendelsen af ​​en dermal substitut og tynde hudtransplantater i kur af "komplekse" bensår. Dermatol Surg. 2009 februar35 (2): 195-200.

  19. Hamnerius N, Wallin E, Svensson A, et al; Hurtig og standardiseret hudtransplantation af bensår med en ny teknik: Rapport af 2 tilfælde og gennemgang af tidligere metoder. Eplasty. 2016 marts 1016: e14. eCollection 2016.

Coronary Artery Spasm

Tarsal Tunnelsyndrom