Bukspyttkjerteleksokrine tumorer

Bukspyttkjerteleksokrine tumorer

Denne artikel er til Læger

Professionelle referenceartikler er designet til sundhedspersonale til at bruge. De er skrevet af britiske læger og baseret på forskningsbeviser, britiske og europæiske retningslinjer. Du kan finde Kræft i bugspytkirtlen artiklen mere nyttig, eller en af ​​vores andre sundhedsartikler.

Bukspyttkjerteleksokrine tumorer

  • Epidemiologi
  • Præsentation
  • Differential diagnose
  • Undersøgelser
  • iscenesættelse
  • Ledelse
  • Palliativ pleje
  • Komplikationer
  • Prognose
  • Forebyggelse

Bukspyttkjertelkræft er en meget frygtet sygdom på grund af sin notorisk sent præsentation, tidlige metastaser og dårlige overlevelsesrate. Mindre end en femtedel af patienterne er tilstede med lokaliserede, potentielt hærdelige tumorer, og den overordnede femårige overlevelsesrate forbliver mindre end 5%[1]. I Storbritannien er bugspytkirtlen kræft den 5. mest almindelige årsag til kræftdød, på trods af at den kun er den 11. mest almindelige kræftformer[2]. 95% af kræft i bugspytkirtlen er adenocarcinomer[3].

Bukspyttkjertlen har dobbelt eksokrine og endokrine funktion. De fleste maligniteter i bugspytkirtlen er eksokrine. Infiltrerende ductale adenocarcinomer tegner sig for 90% af kræft i bugspytkirtlen[3]. Flertallet opstår i hoved-, nakke- eller uncinate-processen. 90% af periampulære maligniteter opstår fra bugspytkirtlen og de resterende 10% fra den distale fælles galdekanal, Vaterens ampulla og tolvfingertarmen. Metastaser forekommer oftest i leveren, bughulen og lungerne.

Bukspyttkjertelcancer, der opstår som følge af den distale fælles galdekanal, Vaters og duodenumets ampulla, har en bedre prognose, da de frembyder obstruktiv gulsot på et tidligere stadium.

Epidemiologi

forekomst

  • Den højeste forekomst af kræft i bugspytkirtlen er i syvende og ottende årtier af livet. Der er ingen forskel i forekomsten mellem kønnene[2].
  • På grund af dårlige overlevelsesrater er forekomsten og dødeligheden ens på ca. 9 pr. 100.000 indbyggere om året[4].

Risikofaktorer[2]

  • De vigtigste risikofaktorer er rygning, kost (høj BMI, rødt kødindtag, lavt frugt og grøntindtag), diabetes og alkoholindtagelse[3].
  • Kronisk og arvelig pancreatitis: kronisk pancreatitis er forbundet med en 5- til 15 gange stigning i risiko og arvelig pancreatitis med en 50- til 70-foldig forøgelse.
  • Familiehistorie af kræft i bugspytkirtlen
  • Familial cancer syndromer: BRCA1, BRCA2, familiær adenomatøs polypose, Peutz-Jeghers syndrom, familiære melanom syndromer, Lynch syndrom, von Hippel-Lindau syndrom, multiple endokrine neoplasi type 1, Gardner syndrom.
  • Andre medicinske tilstande: inflammatorisk tarmsygdom, periodontal sygdom, mavesårssygdom.

Alle patienter med øget risiko for arvelig kræft i bugspytkirtlen bør henvises til et specialistcenter for klinisk rådgivning og genetisk rådgivning med passende genetisk testning. 5-10% af kræft i bugspytkirtlen skyldes genetisk ændring[3].

Præsentation[5]

Tidlige symptomer er ofte vage og uspecifikke (ofte epigastrisk ubehag eller kedelig rygsmerter), og deres betydning overses ofte. Mere end to tredjedele opstår i hovedet af bugspytkirtlen og er klassisk til stede med smertefri, progressiv, obstruktiv gulsot. Tumorer i krop og svælg i bugspytkirtlen forekommer generelt hos patienter, der præsenterer med uspecifik smerte og vægttab og er meget mindre tilbøjelige til at forårsage obstruktivt tegn og symptomer. Præsentationen kan skyldes paraneoplastiske processer - fx tromboembolisk sygdom.

  • Abdominal smerte: typisk placeret i den epigastriske region, der udstråler gennem til ryggen. Kan præsentere som simple rygsmerter. Rygsmerter er typisk kedelige og værre, når de er liggende og lette ved at sidde fremad.
  • Gulsot: Obstruktiv gulsot forårsager mørk urin, bleg afføring og kløe.
  • Akut pancreatitis: kræft i bugspytkirtlen bør overvejes i differentialdiagnosen af ​​en ældre patient, der præsenterer for første gang med akut pancreatitis, især i mangel af kendte udfældningsfaktorer som galdesten eller alkoholmisbrug[2].
  • Uforklaret vægttab, anoreksi.
  • Steatorrhoea på grund af malabsorption.
  • Epigastrisk masse (sent).
  • Palpabel galdeblære: Courvoisier tegn (en palpabel galdeblære i nærvær af smertefri gulsot) forekommer hos færre end 25% af patienterne.
  • Kompression af tolvfingre eller mave kan forårsage forhindring af gastrisk udløb eller forsinket gastrisk tømning, hvilket fører til kvalme og opkastning.
  • Hæmatemese, melaena eller jernmangelanæmi.

Patienter, der præsenterer med hurtigt vægttab, vedvarende rygsmerter, ascites, en epigastrisk masse eller forstørret supraklavikulær knudepunkt (Virchows knudepunkt) har sandsynligvis avanceret sygdom.

Differential diagnose

Differentialdiagnostikken af ​​øvre højre-sidede eller epigastriske mavesmerter er bred og kan omfatte:

  • Gallsten sygdom.
  • Peptisk ulceration.
  • Gastrisk cancer eller kolorektal cancer.
  • Øsofagitis.
  • Hepatitis.
  • Leverabces.
  • Primær eller sekundær levertumorer.
  • Højre sidet hjertesvigt
  • Lungebetændelse.
  • Lungeemboli.
  • Aorta aneurisme.
  • Pancreatitis.

Differentiel diagnose af obstruktiv gulsot eller ekstrahepatisk kolestase:

  • Galdestrukturer (godartet eller ondartet).
  • Fælles kanalsten.
  • Kræft i bugspytkirtlen.
  • Tumor af ampulla af Vater.
  • Pancreatitis.
  • Galdeblærekræft.

Undersøgelser

Blodprøver

  • FBC - normochromisk anæmi, trombocytose eller begge[2].
  • LFTs - for at bekræfte gulsot (hævet bilirubin, sædvanligvis med overvejende forhøjet alkalisk fosfatase (ALP) og gamma-glutamyltranspeptidase (GGT) eller hepatocellulært involvering.
  • Serum glucose - hyperglykæmi.
  • Tumor markører[3]:
    • Er af begrænset diagnostisk værdi, men de tages ofte som basislinje for at vejlede behandling og opfølgning.
    • Carbohydrat 19-9 (CA19-9) er den mest anvendelige tumormarkør.

Radiologi[6, 7]

Alle metoder kan savne små tumorer.

  • Ultralyd - en skanning af leveren, galdekanalen og bugspytkirtlen er som regel den primære undersøgelse. Det kan vise tumormasse, dilaterede galdekanaler og omfangsrige lymfeknuder samt eventuelle levermetastaser. Dens følsomhed ved at detektere kræft i bugspytkirtlen er rapporteret som 76-85% - normalt som følge af at fleste kræft i bugspytkirtlen udvikles ved præsentation, men overliggende tarmgas eller fedt kan skjule del af bugspytkirtlen, så de fortsatte symptomer efter ultralyd skal bede CT.
  • Abdominal CT - CT scan er i øjeblikket den foretrukne billeddannelsesmodalitet, der anvendes til diagnose og opstilling af kræft i bugspytkirtlen[3]. Helical og multidetector CT med kontrast forbedrer hastigheden af ​​tumor detektion.
  • Endoskopisk ultralyd anvendes i stigende grad til diagnosticering af kræft i bugspytkirtlen[2]. Endoskopisk ultralyd muliggør tumorens biopsi[3].

Stagingprocedurer[7]

Disse udføres normalt for at vurdere egnethed til kirurgisk resektion. Selv om en vævsdiagnose ikke er nødvendig før operationen, er det vigtigt at etablere prognose og egnethed til kemoterapi og strålebehandling. Undersøgelser omfatter:

  • Flerfaset spiral eller spiralformet CT med intravenøs kontrastoptagelse på forskellige tidspunkter kan vise graden af ​​invasion af arterier, vener og omgivende væv og fjernt lymfespredning. Det kan forudsige kirurgisk resektabilitet med 80-90% nøjagtighed.
  • Positron-emission tomografi (PET) kan være nyttig, hvis CT-fundene er ubestridelige, og det er signifikant mere følsomt ved detektering af metastatisk sygdom[8].
  • Dynamisk kontrastforstærket MRT, herunder magnetisk resonanscholangiopancreatografi (MRCP) og lejlighedsvis magnetisk resonansangiografi (MRA), præciserer præcist tumorstørrelsen, dets forhold til det vaskulære system og metastatisk spredning i de fleste tilfælde.
  • Endoskopisk ultralydografi gennem mavemuskulatur eller duodenalvæg kan bruges til at hjælpe med fint nålestimulering (FNA) eller guidet biopsi og er den mest følsomme metode til detektion af små tumorer. Selvom den ikke er bredt tilgængelig i Storbritannien, undersøges brugen heraf andre steder i verden[9].
  • Endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi (ERCP) visualiserer den fælles galdekanal og bugspytkirtelkanalen, og kræft i bugspytkirtlen har en tendens til at frembringe en karakteristisk ondartet stramning af den nedre ende af den fælles galdekanal. Det tillader også børster, der skal tages for cytologi, biopsier skal tages og stenting påbegyndes samtidig. Det er faldet fra favor som en primær diagnostisk test, da små tidlige kræftformer og dem, der ligger i den ukendte proces, kan gå glip af, giver lidt vejledning om tumorstørrelse eller spredning, og det bærer risikoen for at fremkalde pancreatitis. Det gør det muligt at indsætte en stent i dem med obstruktiv gulsot.
  • Transperitoneal biopsi kan anvendes til patienter, der er valgt til palliativ behandling, men bør undgås, hvis læsionen er resekterbar på grund af bekymringer vedrørende podning af tumorceller.

Redaktørens note

Februar 2018 - Dr Hayley Willacy henleder opmærksomheden på den nyligt udgivne National Institute for Health and Care Excellence (NICE) retningslinje om diagnose og mangement af kræft i bugspytkirtlen hos voksne[10]. En af de vigtigste anbefalinger er, at personer med obstruktiv gulsot og mistanke om kræft i bugspytkirtlen bør tilbydes en CT-scan i pancreasprotokollen, inden de dræner galdekanalen. Hvis diagnosen stadig ikke er klar, bør de tilbydes fluorodeoxyglucose positron-emission tomografi / CT (FDG-PET / CT) og / eller endoskopisk ultralyd (EUS) med EUS-styret vævsprøveudtagning.

Det anbefaler også overvågning for kræft i bugspytkirtlen hos mennesker med; arvelig pancreatitis og en PRSS1-mutation; BRCA1, BRCA2, PALB2 eller CDKN2A (p16) mutationer og en eller flere førstegradsrelaterede med bugspytkirtelkræft; Peutz-Jeghers syndrom. Overvågning af kræft i bugspytkirtlen bør overvejes for mennesker med; 2 eller flere førstegangsrelaterede familiemedlemmer med kræft i bugspytkirtlen på tværs af 2 eller flere generationer; Lynch syndrom (mismatch reparationsgen [MLH1, MSH2, MSH6 eller PMS2] mutationer) og eventuelle førstegangsrelaterede familiemedlemmer med kræft i bugspytkirtlen.

iscenesættelse[5]

SceneTumor, knudepunkt og metastase (TNM) klassificeringKlinisk klassifikationStagefordeling ved diagnose (%)Median overlevelse (måneder)[1]
0TIS, N0, M0resektable7.5
IAT1, N0, M0 24.1
IBT2, N0, M0 20.6
IIAT3, N0, M0 15.4
IIBT3, N1 *, M0Lokalt avanceret29.312.7
IIIT4, hvilken som helst N, M0 10.6
IVEnhver T, hvilken som helst N, M1Metastatisk47.24.5
  • TIS = in situ carcinom; T1 = tumor begrænset til pancreas men <2 cm; T2 = tumor begrænset til pancreas men større end 2 cm; T3 = tumor strækker sig ud over bukspyttkjertlen, men ikke i celiacaksen eller overlegen mesenterisk arterie; T4 = tumor involverer celiacakse eller overlegen mesenterisk arterie.
  • N0 = ingen regional lymfeknude metastase; N1 = regional lymfeknude metastase.
  • M0 = ingen fjern metastase; M1 = fjernmetastase.

* Tumorer med regional lymfeknudeinddragelse betragtes nogle gange kirurgisk resekterbare, hvis knudepunkter er inden for resektionsområdet.

Histologi

Primære faste ikke-endokrine epiteliale tumorer

  • Duktal adenocarcinom (75-90%).
  • Adenosquamisk carcinom.
  • Acinarcellecarcinom.
  • Giant cellecarcinom.
  • Pancreatoblastoma.

Primære cystiske ikke-endokrine epiteliale tumorer

  • Serøse cystiske neoplasmer.
  • Mucinøse cystiske neoplasmer.
  • Intraduktive papillære mucinøse neoplasmer.
  • Faste og cystiske papillære neoplasmer.
  • Acinar celle cystadenocarcinom.

De fleste ikke-inflammatoriske pankreascyster er maligne eller præ-maligne - den største differentialdiagnose er en pancreas pseudocyst. Patienter med pancreascyster er i øget risiko for at udvikle andre kræftformer i bugspytkirtlen, men også ekstrapankreatisk cancer. Serøse cystadenomer er næsten altid godartede og administreres normalt konservativt under radiologisk overvågning[11].

Ledelse[11, 12]

Når pankreas kræft er mistænkt på grundlag af kliniske og radiologiske fund, skal patienter henvises til udpegede kræftcentre for bugspytkirtel til yderligere vurdering og behandling. Hold af erfarne gastroenterologer, interventionelle radiologer, kirurger, patologer, onkologer og palliative plejespecialister optimerer identifikation og overlevelse af patienter, hvor kirurgi er hensigtsmæssigt og den bedste pleje for størstedelen med uopløselig sygdom.

Redaktørens note

Januar 2019 - Dr Sarah Jarvis

NICE har udstedt nye kvalitetsstandarder for kræft i bugspytkirtlen[13]. De anbefaler at:

  • Diagnose og pleje af patienter med mistanke om kræft i bugspytkirtlen bør aftales af et specialt pancreascancer multidisciplinært team (MDT).
  • For patienter med lokaliseret kræft på CT bør stadier ved brug af fluorodeoxyglucose positronemissionstomografi / CT (FDG-PET / CT) udføres, inden der udføres nogen behandling.
  • For patienter med resectabel kræft i bugspytkirtlen og obstruktiv gulsot, bør resektionskirurgi udføres i stedet for præoperativ galdeafvanding, medmindre der er specifikke indikationer for dræning.
  • Enterisk overtrukket pankreatin bør ordineres til patienter med uopløselig kræft i bugspytkirtlen.
  • Patienterne bør tilbydes effektive indgreb for at imødegå deres psykologiske behov.

Resekterbar sygdom

Kirurgisk resektion af tumoren og de nærliggende lymfeknuder giver den eneste chance for helbredelse, men kun 10-20% af tumorer er egnede til resektion på grund af tumorstørrelse og spredning ved diagnose[2]. Disse bør udføres i specialiserede centre, da der er tegn på lavere dødelighed og morbiditet, hvor høj volumen af ​​denne type operation er foretaget[14]. Metoder inkluderer:

Proksimal pankreatiskoduodenektomi med antrektomi (Whipples procedure)

  • Proksimal pankreatiskoduodenektomi med pylorus bevaring (modificeret Whipples procedure):
    • Mave, pylorus og første 3-4 cm af tolvfingertarmen forbliver intakte.
    • Der er ingen tegn på overlegenhed af Whipples procedure i forhold til modificeret Whipples procedure[15].
  • Distal pancreatectomy: dette udføres for tumorer i krop og sving i bugspytkirtlen.
  • Total pancreaticoduodenektomi: udvidede radikale resektioner øger sygelighed uden at forbedre overlevelse eller livskvalitet og er ikke en del af rutinemæssig praksis[11].

Adjuverende behandling

Selv hvor en tumor er blevet fuldt resekteret, er resultatet i patienter med tidlig kræft i bugspytkirtlen skuffende. Store forsøg har etableret rollen som postoperativ adjuverende behandling hos patienter med resected pancreascancer:

  • Kirurgi plus systemisk adjuverende kemoterapi anbefales nu efter den europæiske studiegruppe for kræft i lungebetændelse 1 (ESPAC-1), der viste kemoterapi forbedret overlevelse (21% mod 8% om fem år)[3].
  • Regimer bruger normalt enten 5-fluorouracil (5-FU) eller gemcitabin. ESPAC-4-forsøg sammenligner i øjeblikket gemcitabin alene mod kombinationsbehandling af gemcitabin plus capecitabin[2].
  • ESPAC-1-forsøget viste en klar fordel for adjuverende kemoterapi hos patienter med resected pancreascancer over kemoradioterapi[2].

Uopløselig sygdom[6]

Størstedelen af ​​patienterne (85-90%) falder ind under denne kategori, der har lokalt avanceret eller metastatisk sygdom. Mange patienter har en meget begrænset overlevelsesforventning, og nogle ønsker ikke at gennemgå kræftbehandling, idet de koncentrerer sig om en palliativ tilgang.

Stilling af galdekanalen eller duodenum kan bruges til at lindre obstruktion forårsaget af kræft i bugspytkirtlen, og nogle gange er det nødvendigt med kirurgisk bypass. Andre behandlingsmuligheder omfatter palliativ kemoterapi og strålebehandling.

Der er meget lav kvalitet bevis for, at pancreas resektion øger overlevelse sammenlignet med palliative behandlinger for udvalgte patienter med lokalt avanceret kræft i bugspytkirtlen og venøs involvering[16].

  • Obstruktiv gulsot og kløe:
    • Obstruktion af den fælles galdekanal kan lindres af kirurgisk bypass (choledochojejunostomi) eller biliær stenting.
    • Stenting lindrer kløe og reverserer gulsot hos omkring 85% af patienterne. Stenter kan indsættes under en ERCP eller perkutant hos dem med omfattende sygdom eller i dem, der ellers er uegnede til operation.
    • En polyethylenstent har en gennemsnitlig patency på 3-4 måneder, hvilket potentielt fører til tilbagevendende gulsot hos dem der overlever længere end dette. Udvidende metalstenter har et funktionsliv ca. 2 gange dette og bør anvendes til patienter med god præstationsstatus og en lokalt avanceret primær tumor <3 cm[11, 17].
    • Stenter gøre blokere - dette betyder ikke nødvendigvis terminale progressioner af tumoren, så patienter med tilbagevenden af ​​gulsot skal henvises tilbage til revurdering.

Kemoterapi[6]

  • Pancreas ductal adenocarcinom er meget modstandsdygtig overfor konventionel kemoterapi. Imidlertid er øget varighed af overlevelse med palliativ kemoterapi vist i nogle forsøg.
  • National Institute for Health and Care Excellence (NICE) retningslinjer tyder på, at gemcitabin anvendes som første-line palliativ kemoterapi i kræft i bugspytkirtlen, forudsat at der er rimelig præstationsstatus[18].

Irreversibel elektroporation
Dette er en ikke-termisk celledestruktionsteknik, der hævdes at tillade målrettet destruktion af kræftceller med mindre skade på omgivende støttende væv (herunder blodkar og nerver) end andre typer behandling. NICE anbefaler dog, at de nuværende beviser for sikkerheden og virkningen af ​​irreversibel elektroporation til behandling af kræft i bugspytkirtlen er utilstrækkelige[19] .

Palliativ pleje

Se også den separate Palliative Care artikel.

Smerteregulering

  • Smerter opstår over 50% og kan være svære og vanskelige at klare.
  • Hvor opiater ikke kontrollerer smerter eller er kontraindiceret / dårligt tolereret, er tidlig henvisning til et specialiseret palliativhold vigtigt - alternativ analgesi, ablation af celiaciaclieri eller ekstern strålebehandlingsbehandling kan give væsentlig forbedring.
  • Celiac plexus blok (en injektion af lokalbedøvelse i eller omkring celiacial plexus af nerver) er effektiv til behandling af svær mavesmerter forbundet med kræft i bugspytkirtlen[20].

Malabsorption og vægttab

Livskvalitet og steatorrhoea kan forbedres ved brug af pancreatin kosttilskud, titreret for at forhindre diarré. Se også den separate Næringsstøtte i Primary Care artikel.

Kvalme og opkast

Kvalme og opkast forekommer ofte. De skyldes ofte forsinket gastrisk tømning og forbedres af prokinetiske midler som metoclopramid eller domperidon. Hvis på grund af duodenal obstruktion kan duodenal stenting eller bypass være påkrævet.

Depression

Der er en stærkere tilknytning til kræft i bugspytkirtlen sammenlignet med andre maligniteter, så en lav tærskel for intervention og behandling kan være passende.

Komplikationer

  • Obstruktiv gulsot.
  • Duodenal obstruktion (15-20%).
  • Deep venetrombose eller lungeembolus.
  • Intractable smerte (på grund af parenkymalt tryk sekundært til duktal obstruktion, neural infiltration, pankreasbetændelse og tilhørende galde stenose).

Prognose

Størstedelen af ​​duktale carcinomer til stede, når de er lokalt avancerede og alene palliative behandlinger er mulige. Samlet fem års overlevelsesrate er mindre end 5%[21].

Se 'Staging' tabel (ovenfor) for median overlevelsestider.

Forebyggelse[6]

  • At reducere tobaksforbruget vil sandsynligvis reducere tilfælde af kræft i bugspytkirtlen.
  • Fysisk aktivitet, højfrugt og grøntsagsindtag, og undgå central fedme kan have en beskyttende effekt.
  • Anvendelsen af ​​ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler kan også have en beskyttende virkning - selv om dette er uprøvet og undersøgelsesmæssigt[22].

Screening[23]

Sekundær screening er blevet anbefalet til højrisikopatienter (kronisk pankreatitis, arvelig pancreatitis, familiær pankreascancer, familiær syndrom i ovarie og brystcancer og familiært multipelmolekano-syndrom).

Flere beviser er nødvendige, især for hvordan man håndterer patienter med detekterede læsioner.

Indledende screening bør omfatte endoskopisk ultralydografi, MR eller MRCP.

Fandt du disse oplysninger nyttige? Ja ingen

Tak, vi har netop sendt en undersøgelsesemail for at bekræfte dine præferencer.

Yderligere læsning og referencer

  1. Hidalgo M; Kræft i bugspytkirtlen. N Engl J Med. 2010 Apr 29362 (17): 1605-17.

  2. Bond-Smith G, Banga N, Hammond TM, et al; Pankreas adenocarcinom. BMJ. 2012 maj 16344: e2476. doi: 10.1136 / bmj.e2476.

  3. Kræft i bugspytkirtlen: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnose, behandling og opfølgning; European Society for Medical Oncology (2015)

  4. Forekomststatistik af kræft i bugspytkirtlen; Cancer Research UK

  5. Freelove R, Walling AD; Bukspyttkjertelkræft: diagnose og ledelse. Er Fam Læge. 2006 februar 173 (3): 485-92.

  6. Ingen forfattere opført; Retningslinjer for behandling af patienter med kræft i bugspytkirtlen periampullær og ampullær carcinomer. Tarm. 2005 Jun54 Suppl 5: v1-16.

  7. Guthrie JA, Sheridan MB; Undersøgelse af mavesmerter for at opdage kræft i bugspytkirtlen. BMJ. 2008 maj 10336 (7652): 1067-9.

  8. Serrano OK, Chaudhry MA, Leach SD; PET-scanningens rolle i kræft i bugspytkirtlen. Adv Surg. 201.044: 313-25.

  9. Galasso D, Carnuccio A, Larghi A; Bukspyttkjertelkræft: diagnose og endoskopisk opsamling. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010 apr14 (4): 375-85.

  10. Bukspyttkjertelkræft hos voksne: diagnose og ledelse; NICE retningslinje (februar 2018)

  11. Ghaneh P, Costello E, Neoptolemos JP; Biologi og styring af kræft i bugspytkirtlen. Tarm. 2007 aug56 (8): 1134-52.

  12. Moss RA, Lee C; Nuværende og nye terapier til behandling af kræft i bugspytkirtlen. Onco Mål Ther. 2010 sept. 73: 111-27.

  13. NICE Bukspyttkjertelkræft - kvalitetsstandarder

  14. Topal B, Van de Sande S, Fieuws S et al; Effekt af centralisering af pancreaticoduodenektomi på landsdækkende hospital mortalitet og opholdets længde. Br J Surg. 2007 Nov94 (11): 1377-81.

  15. Diener MK, Fitzmaurice C, Schwarzer G, et al; Pylorus-bevarende pancreaticoduodenektomi (pp Whipple) versus pancreaticoduodenectomy (klassisk Whipple) til kirurgisk behandling af periampulært og pancreatisk carcinom. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 1111: CD006053. doi: 10.1002 / 14651858.CD006053.pub5.

  16. Gurusamy KS, Kumar S, Davidson BR, et al; Resektion mod andre behandlinger for lokalt avanceret kræft i bugspytkirtlen. Cochrane Database Syst Rev. 2014 februar 272: CD010244. doi: 10.1002 / 14651858.CD010244.pub2.

  17. Moss AC, Morris E, Mac Mathuna P; Palliative galde stents for at forhindre pancreascarcinom. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19 (2): CD004200.

  18. Bukspyttkjertelkræft - gemcitabin; NICE Technology Assessment Guidance, 2001

  19. Irreversibel elektroporation til behandling af kræft i bugspytkirtlen; NICE Interventional Procedure Guidance, Feb 2013

  20. Amr YM, Makharita MY; Sammenligningsundersøgelse mellem 2 protokoller til behandling af alvorlig smerte hos patienter med uopløselig kræft i bugspytkirtlen: et års opfølgning. Clin J Pain. 2013 Sep29 (9): 807-13. doi: 10.1097 / AJP.0b013e3182757673.

  21. Michl P, Gress TM; Nuværende begreber og nye mål i avanceret kræft i bugspytkirtlen. Tarm. 2013 feb62 (2): 317-26. doi: 10.1136 / gutjnl-2012-303588. Epub 2012 30. okt.

  22. Sarkar FH, Adsule S, Li Y, et al; Tilbage til fremtiden: COX-2 hæmmere til kemoprevention og cancerterapi. Mini Rev Med Chem. 2007 Jun7 (6): 599-608.

  23. Canto MI, Harinck F, Hruban RH, et al; International Cancer of the Pancreas Screening (CAPS) Konsortium topmøde om behandling af patienter med øget risiko for familiær kræft i bugspytkirtlen. Tarm. 2013 Mar62 (3): 339-47. doi: 10.1136 / gutjnl-2012-303108. Epub 2012 nov 7.

Navne ændringer af lægemidler i UK

Dexketoprofen til smerte Keral