porfyrier

porfyrier

Denne artikel er til Læger

Professionelle referenceartikler er designet til sundhedspersonale til at bruge. De er skrevet af britiske læger og baseret på forskningsbeviser, britiske og europæiske retningslinjer. Du kan finde Porfyri artiklen mere nyttig, eller en af ​​vores andre sundhedsartikler.

porfyrier

  • patogenese
  • Klassifikation
  • Epidemiologi
  • Porphyrias producerer akutte neuropsykiatriske træk
  • Kliniske egenskaber
  • Nedfældende faktorer
  • Differential diagnose
  • Undersøgelser
  • Ledelse
  • Forebyggelse
  • Prognose
  • Kutan porphyrias

Porfyrierne er en gruppe af arvelige metaboliske sygdomme. De bør overvejes hos enhver patient, der præsenterer med en atypisk medicinsk, psykiatrisk eller kirurgisk historie.

patogenese

Der er i alt otte forskellige typer, og hver skyldes den delvise mangel på et af de enzymer, der er involveret i hæmsyntese.[1] Dette enzymmangel resulterer i overproduktion og øget udskillelse af toksiske hæmprecursorer (porfyriner og / eller deres precursorer) dannet forud for enzymdefekten. Dette fører til de forskellige kliniske og biokemiske egenskaber.[2]

Haem syntetiseres hovedsageligt i leveren og i erytroidcellerne og anvendes til hæmoglobin og cytokromsyntese. Ved hæmsyntese kontrollerer delta-aminolevulinsyresyntase (ALA-syntase) omdannelsen af ​​glycin og succinylco-enzym A til delta-aminolevulinsyre. Yderligere enzymer, herunder porphobilinogen (PBG), omdanner derefter dette til de forskellige porfyriner, indtil der endelig dannes haem.[1]

Klassifikation

PorfyriEnzymmangelArvmutation
Aminolaevulinsyre dehydratase porfyri (ADP)Aminolaevulinsyre dehydrataseAutosomal recessivALAD-gen i kromosom 9q34
Akut intermitterende porfyri (AIP)Porphobilinogen deaminaseAutosomal dominantPBGD-gen i kromosom 11q23,3
Medfødt erytropoietisk porfyri (CEP)Uroporphyrinogen III syntaseAutosomal recessivUROS gen i kromosom 10q25.2-q26.3
Porphyria cutanea tarda (PCT)Uroporphyrinogen decarboxylaseAutosomal dominerende eller sporadiskUROD-gen i kromosom 1p34
Arvelig coproporphyria (HCP)CoproporphyrinogenoxidaseAutosomal dominantCPOX-gen i kromosom 3q12
Variegate porfyri (VP)ProtoporphyrinogenoxidaseAutosomal dominantPPOX-gen i kromosom 1q22
Erythropoietic protoporphyria (EPP)ferrochelataseAutosomal dominantFECH-gen i kromosom 18q21,3

Derudover er en X-linked dominant protoporphyria (XLDPP) også blevet klassificeret. Den isolerede enzymmangel er ALA-syntase som et resultat af en C-terminal deletion i ALAS2-genet. XLDPP forårsager en akut, barndomsbegyndelse, kutan lysfølsomhed, der ikke kan skelnes fra EPP, men synes at have en højere risiko for leverdysfunktion.

Der er en række almindeligt anvendte klassifikationer for porfyrier. De kan klassificeres efter deres kliniske egenskaber:

  • Akutte porphyrias producerende neuropsykiatriske træk: ADP (også kendt som plumboporphyria), AIP.
  • Kutan porphyrias påvirker for det meste huden: PCT, EPP, CEP.
  • Blandede porfyrier med både kutane og neuropsykiatriske træk: VP, HCP.

En anden klassifikation anvender det sted, hvor de fleste af hæmforstadierne stammer fra og ophobes i:

  • Hvis dette er leveren, er de kendt som hepatiske porfyrier og indbefatter de akutte og blandede porfyrier som beskrevet ovenfor såvel som PCT.
  • Hvis dette er knoglemarv, er de kendt som erytropoietiske porfyrier og indbefatter de to andre kutane porphyrier, der er anført ovenfor.[3]

Epidemiologi[4]

  • Den mest almindelige porfyri (PCT) har en udbredelse på 1 ud af 10.000 mennesker.
  • Den mest almindelige akut porfyri (AIP) har en forekomst på ca. 1 ud af 20.000 mennesker.
  • Den mest almindelige erytropoietiske porfyri (EPP) påvirker mellem 1 ud af 50.000 til 75.000 mennesker.
  • CEP er ekstremt sjælden, med prævalens estimater på 1 på 1.000.000 eller mindre.
  • Kun seks tilfælde af delta-aminolevulinsyre dehydratase mangel porfyri er dokumenteret.
  • Porphyria kan forekomme i barndommen, som det ses i EPP, men starten er normalt mellem 20 og 40 år, og det påvirker kvinder mere end mænd.

Porphyrias producerer akutte neuropsykiatriske træk

  • Den mest almindelige er AIP. HCP og VP kan også vise de samme klassiske akutte symptomer. ADP (plumboporphyria) er meget sjælden.
  • Kun et mindretal af mennesker, der bærer genet, udvikler symptomer. Det betyder, at der ikke kan være familiehistorie.
  • Frekvensen og sværhedsgraden af ​​angreb varierer meget mellem mennesker.Mange patienter arver porfyri, men har aldrig akutte symptomer; omkring 80% af mændene og 50% af kvinderne har tilstanden i denne latente form.
  • Mellem angreb er patienten normalt sund.
  • Akutte angreb udfældes ved metaboliske, hormonelle og miljømæssige faktorer, der inducerer hepatisk delta-aminolaevulinsyresyntase (ALA-syntase) aktivitet. Denne forøgede aktivitet medfører, at hæmforstadierne delta-aminolaevulinsyre og porphobilinogen øges. På grund af den reducerede aktivitet af et af de forskellige enzymer, der er nødvendige for at omdanne disse precursorer yderligere (afhængigt af hvilken porfyri der er til stede), er der patologisk akkumulering.

Kliniske egenskaber[5]

  • Akutte angreb er sjældne og notorisk vanskelige at diagnosticere klinisk.
  • De bør dog overvejes, især hos kvindelige patienter med uforklarlig mavesmerter og tilhørende neurologiske eller psykiatriske træk eller hyponatriæmi.[6]
  • Angreb kan starte med angst, rastløshed og søvnløshed hos 20-30% af patienterne.[1] Disse er en del af et prodrom.
  • Abdominal smerte kan ligne en akut mave og opstår i 95% af angrebene.
  • Autonom forstyrrelse kan forårsage kvalme, opkastning og forstoppelse.
  • Sympatisk overaktivitet forårsager takykardi, hypertension og postural hypotension.
  • Muskelsvaghed kan forekomme. Proksimal myopati, der påvirker armene, kan udvikle sig til quadraparese, lungemuskulatur og respiratorisk anholdelse.
  • Sensorisk neuropati kan forekomme ofte i en 'badestamfordeling'.
  • Hyponatriæmi (på grund af dehydrering, nefrotoksicitet eller uhensigtsmæssigt antidiuretisk hormon (ADH) sekretion) kan føre til forvirring og konvulsioner.
  • Agitation, mani, depression og hallucinationer kan forekomme og kan fortsætte mellem angreb.
  • Urinen kan være mørk eller rødlig på grund af overdreven udskillelse af hæmprecursorer.
  • Pludselig død kan forekomme under et akut angreb og antages at skyldes hjertearytmi.

Nedfældende faktorer

Patienter med akutte porfyrier er tilbøjelige til potentielt fatale akutte angreb. Disse angreb er ofte udfældet ved udsættelse for almindeligt anvendte lægemidler. Det er derfor vigtigt at identificere sikkerheden eller på anden vis af lægemidler i porfyri.[7]Patienter bør også spise regelmæssige måltider, da sult kan bringe på angreb. Fælles udløsere for akutte angreb er:

  • Drugs.[8]Der er en liste over sikre og usikre stoffer på webstedet European Porphyria Initiative.[9]
  • Fastende.
  • Rygning.
  • Alkohol.
  • Stofmisbrug.
  • Emosionel / psykisk lidelse.
  • Menstruation (præmenstruelle angreb kan forekomme).
  • Graviditet.
  • Infektion.

Differential diagnose

  • Guillain-Barré syndrom.
  • Epilepsi.
  • Psykisk sygdom, især psykose.[10]
  • Neurologiske underskud.

Undersøgelser

  • Diagnosen kan foreslås ved ændret urinfarve og kan bekræftes ved at finde en forhøjet porphobilinogenkoncentration i frisk urin beskyttet mod lys.[6]
  • Hvis der er en bestemt familiehistorie, er DNA-analyse ofte den mest direkte måde at foretage diagnosen på, som undertiden kan organiseres gennem en genetiksklinik eller en af ​​de specialiserede porphyria klinikker i Storbritannien (f.eks. King's College Hospital i London, i Cardiff, Cambridge, Salford og Leeds).
  • Mellem angreb kan niveauer af aminolaevulinsyre og porphobilinogen i urinen være normale.
  • Familie screening er afgørende for at forhindre akutte angreb hos dem med latent sygdom.

Ledelse[5]

Forsinkelse i diagnose og behandling kan være dødelig og kan føre til permanent neurologisk skade.

Umiddelbar ledelse

  • Indrømme til hospitalet.
  • Fjern eventuelle udfældende faktorer - fx stoffer.
  • Opiater kan ordineres for smerte.
  • Phenothiaziner kan bruges til kvalme, opkastning, angst og rastløshed.
  • Betablokkere kan reducere takykardi og hypertension.
  • Alvorlige angreb kræver behandling med intravenøs hæmarginat.
  • Intravenøs glukose i vandopløsninger er kontraindiceret, da de forværrer hyponatriæmi, som kan vise sig dødelig.

Yderligere ledelse

  • Overvåg plasma elektrolyt niveauer.
  • Overvåg for evnen til at udvikle muskelsvaghed og neuropati. Dette er ofte karakteriseret ved alvorlig smerte og stivhed i lårene og ryggen og derefter tab af tendonreflekser og motorlamper. Hvis dette begynder at udvikle, skal du overvåge topflowhastigheden / udføre spirometri. Ventilation kan være påkrævet hvis respiratoriske muskler påvirkes.
  • Oral glucose og intravenøs glucose undertrykker aktiviteten af ​​aminolaevulinsyresyntase (det første enzym i hæmbanen) og reducerer derfor overproduktionen af ​​porfyriner og de forstadier, der dannes forud for enzymblokken. Dette kan føre til eftergivelse.
  • Haem arginat bør påbegyndes tidligt i et angreb. Det undertrykker også aktiviteten af ​​ALA-syntase. De fleste patienter med ukomplicerede angreb forbedres inden for fem dage. Generelt tolereres dette godt, men det kan forårsage flebitis omkring injektionsstedet og koagulopati. Anafylaksi er opstået.
  • Angreb under graviditet er blevet behandlet uden nogen form for skadelige virkninger for enten mor eller barn.

Komplikationsstyring

  • Behandling af konvulsioner: De mest almindeligt anvendte antikonvulsive midler er porphyrogeniske. Gabapentin og sandsynligvis vigabatrin kan bruges til behandling af konvulsioner.
  • Meget lejlighedsvis ledsages akutte angreb af en alvorlig adrenergisk krise med farlig hypertension, encephalopati, anfald og iskæmiske ændringer på en CT-hjernescanning.[1]
  • Levertransplantation er blevet gennemført med succes i svære tilfælde.
  • Gonadotropinfrigivende hormonanaloger er blevet anvendt til at forhindre tilbagevendende cykliske angreb i den luteale fase af menstruationscyklussen hos nogle kvinder.
  • Ugentlige eller to ugentlige infusioner af hæm har været anvendt til at forhindre tilbagevendende angreb.

Forebyggelse

  • Patientuddannelse for at undgå udfældende faktorer.
  • Patientstøttegrupper findes.
  • Brug et medicinsk nødidentifikationsarmbånd eller lignende.
  • Screening af blodrelaterede personer ved brug af enzym- og genstudier bør udføres, så de kan træffe passende forholdsregler for at undgå angreb.

Prognose

  • Færre end 10% af patienterne har tilbagevendende akutte angreb uden klart identificerede udfældningsfaktorer.[1] Rådgivning om behandling af disse angreb bør søges fra et referenceporfyri center. Behandling af gentagne angreb, der er alvorlige nok til at have brug for optagelse, er vanskelig, og der kræves langvarig behandling med humant hæmin. Regelmæssig behandling med en enkeltdosis en gang om ugen kan bidrage til at kontrollere sygdommen.
  • 1% af akutte angreb kan være dødelig. Døden er normalt enten fra hjertestop eller lungebetændelse i forbindelse med langvarig mekanisk ventilation.
  • Kronisk hypertension eller kronisk nyresygdom kan udvikles i et lille mindretal.
  • Kronisk leverskader kan også forekomme.
  • 10% af patienter med AIP dør af hepatom.[3]

Kutan porphyrias

Hudlæsioner forekommer hos ca. halvdelen af ​​patienterne med VP og omkring en tredjedel af patienterne med HCP. De kutane manifestationer ligner dem i PCT. De kan være de eneste kliniske træk ved disse blandede porfyrier.

CEP, PCT og EPP forårsager lysfølsomme porfyriner at opbygge (henholdsvis A, B og E), hvilket forårsager hudproblemerne, men de forårsager ikke akutte angreb. Imidlertid er der i HCP og VP en opbygning af lysfølsomme porfyriner (C og D) plus et feedbacksystem, der hæver ALA og PBG. Det betyder, at patienter med HCP eller VP kan have både hudproblemer og akutte angreb.

CEP - Gunther's sygdom

  • Dette præsenterer i barndommen. Det er den hyppigste af de sjældne recessive porfyrier.
  • Rød urin, der fluorescerer i bleer, kan tillade en nem bedside diagnose.[3]
  • Der er alvorlig lysfølsomhed.
  • Pruritus og erytem efterfulgt af vesikel og bullous formation opstår ved udsættelse for sollys. Bullae kan briste forårsager sår, der kan blive smittet. Ærring og desfigurement kan forekomme ved helbredelse.
  • Anæmi og splenomegali kan også forekomme.
  • Splenektomi, chlorquin og knoglemarvstransplantation er alle mulige behandlinger.

EPP

  • Dette præsenterer normalt i barndommen, men kan præsentere i enhver alder.
  • Kliniske egenskaber omfatter brænding, kløe og erytem ved udsættelse for sollys. Der er ingen bullae formation og minimal ardannelse.
  • Protoporphyrin kan akkumulere i leveren og føre til leversvigt.
  • Gallesten kan forekomme.
  • Diagnose er ved måling af fri erytrocyt protoporphyrin.
  • Caroten behandling kan være nyttigt, da det rejser tolerance for sollys.
  • Lever og knoglemarvstransplantation er med succes udført som behandling.

PCT

  • PCT er den mest almindelige porfyri.
  • I modsætning til andre porfyrier er det næsten altid erhvervet snarere end arvet.
  • PCT er forbundet med alkoholmisbrug, østrogener, jernoverbelastning og hepatitis C infektion.
  • Dette præsenterer normalt efter det fjerde årti og er mere almindeligt hos mænd.
  • Hudlæsioner omfatter erytem og bullae, der opstår ved udsættelse for sollys. Fragile, dårligt helbredende hud med kløe, hyperpigmentering og hypertrichose er andre funktioner.
  • Panden, kinderne, ørerne og ryggen af ​​hænder påvirkes mest, men al hud udsat for solen kan påvirkes.
  • Der er normalt mild jern overbelastning og levercelle skader kan også forekomme.
  • PCT er også forbundet med hiv og hæmochromatose såvel som systemisk lupus erythematosus, alkoholisk leversygdom og kronisk aktiv hepatitis.
  • Diagnose er ved måling af overskydende porfyriner i urin, blod og afføring.
  • Ledelsen omfatter undgåelse af udsættelse for sollys. Barriere cremer kan være nyttige.
  • Venesektion kan være nødvendig for jern overbelastning.
  • Behandling med chloroquin og undgåelse af alkohol og østrogener kan også hjælpe.
Der bør udvises forsigtighed for at identificere dem med blandede porfyrier, der er i fare for neuropsykiatriske akutte angreb såvel som de kutane manifestationer.

Fandt du disse oplysninger nyttige? Ja ingen

Tak, vi har netop sendt en undersøgelsesemail for at bekræfte dine præferencer.

Yderligere læsning og referencer

  • porfyrier; DermIS (Dermatology Information System)

  • Porphyria, akut intermitterende, AIP; Online Mendelian Arv i Mennesket (OMIM)

  • Porphyria Varigata; Online Mendelian Arv i Mennesket (OMIM)

  • Porphyria, Congenital Erythropoietic; Online Mendelian Arv i Mennesket (OMIM)

  1. Puy H, Gouya L, Deybach JC; Porfyri. Lancet. 2010 marts 13375 (9718): 924-37.

  2. Karim Z, Lyoumi S, Nicolas G, et al; Porphyrias: A 2015 opdatering. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2015 jul 1. pii: S2210-7401 (15) 00120-5. doi: 10.1016 / j.clinre.2015.05.009.

  3. Kauppinen R; Porfyri. Lancet. 2005 jan 15-21365 (9455): 241-52.

  4. Ramanujam VM, Anderson KE; Porphyria Diagnostics-Del 1: En kort oversigt over porphyrias. Curr Protoc Hum Genet. 2015 jul 186: 17.20.1-17.20.26. doi: 10.1002 / 0471142905.hg1720s86.

  5. Besur S, Hou W, Schmeltzer P et al; Klinisk vigtige træk ved porfyrin og hæmmetabolismen og porfyrierne. Metabolitter. 2014 november 34 (4): 977-1006. doi: 10.3390 / metabo4040977.

  6. Stein PE, Badminton MN, Barth JH, et al; Akut intermitterende porfyri: Fatal komplikationer af behandling. Clin Med. 2012 Jun12 (3): 293-4.

  7. Hift RJ, Thunell S, Brun A; Narkotika i porfyri: Fra observation til et moderne algoritmebaseret system til Pharmacol Ther. 2011 nov132 (2): 158-69. Epub 2011 16 juni.

  8. Roveri G, Nascimbeni F, Rocchi E, et al; Narkotika og akutte porfyrier: Årsager til et farligt forhold. Postgrad Med. 2014 nov126 (7): 108-20. doi: 10.3810 / pgm.2014.11.2839.

  9. European Porphyria Initiative; Europæisk porphyria netværk

  10. Griswold KS, Del Regno PA, Berger RC; Anerkendelse og differentiel diagnose af psykose i primær pleje. Er Fam Læge. 2015 Juni 1591 (12): 856-63.

Navne ændringer af lægemidler i UK

Dexketoprofen til smerte Keral