Akut Alvorlig Astma og Status Astmatiker
Nødsituation-Medicin-Og-Traume

Akut Alvorlig Astma og Status Astmatiker

Denne artikel er til Læger

Professionelle referenceartikler er designet til sundhedspersonale til at bruge. De er skrevet af britiske læger og baseret på forskningsbeviser, britiske og europæiske retningslinjer. Du kan finde Astma artiklen mere nyttig, eller en af ​​vores andre sundhedsartikler.

Akut Alvorlig Astma og Status Astmatiker

  • Epidemiologi
  • Præsentation
  • Differential diagnose
  • Vurdering
  • Ledelse
  • Yderligere hospitalsbaseret ledelse
  • Komplikationer
  • Forebyggelse

Når diagnosen astma er bekræftet, og comorbiditeter behandles, defineres svær astma som astma, der kræver behandling med inhalationskortikosteroider (ICS) med høj dosis plus en anden kontroller og / eller systemiske kortikosteroider for at forhindre, at det bliver "ukontrolleret" eller det forbliver 'ukontrolleret' på trods af denne behandling[1].

Astma er en almindelig sygdom, og hyppigheden afbryder sommetider sin potentielle alvorlighed. Hos voksne med astma har kun 5-10% alvorlig sygdom, men disse personer bærer en betydelig del af omkostningerne (både med hensyn til morbiditet og økonomisk overvejelse) og udviser den højeste risiko for akutte alvorlige eksacerbationer og dødsfald[2].

Status astmatiker er alvorlig astma, der ikke reagerer godt på omgående pleje og er en livstruende medicinsk nødsituation. Ensuing respiratorisk svigt resulterer i hypoxi, carbondioxidretention og acidose. Den nøjagtige mekanisme, der ligger til grund for udviklingen af ​​et akut alvorligt astmaangreb, forbliver uforskammet, men der synes at være to fænotyper[3, 4]:

  • Gradvis opstart - i omkring 80% udvikles alvorlige angreb over mere end 48 timer. Disse er forbundet med eosinofil infiltration og langsom reaktion på terapi.
  • Pludselig opstart - ofte i forbindelse med betydelig allergeneksponering. Patienter har en tendens til at være ældre og præsentere mellem midnat og kl. Denne type angreb er forbundet med neutrofile inflammationer og et hurtigere respons på terapi.

I dødsfald fra astma er der ofte en manglende anerkendelse af situationen i sin helhed. Dette kan være ned til patienten, deres familie / omsorgspersoner eller sundhedsplejen, men ofte er der mange faktorer involveret. Patienter har ofte negative psykosociale faktorer, der interagerer med evnen til at bedømme eller styre deres sygdom eller have en formindsket opfattelse af deres dyspnø, der fører til sen præsentation. Medicinsk pleje fortsætter med at mislykkes undertiden for at behandle akut alvorlig astma aggressivt nok eller at overholde nationale retningslinjer[5].

  • Enhver akut høring af astma bør betragtes som for akut alvorlig astma *, indtil det er bevist andet.
  • Alle patienter med akut alvorlig astma *, der ikke har reageret på øjeblikkelig behandling eller livstruende astma *, skal henvises til hospitalet.
*Se nedenfor for kliniske egenskaber

Epidemiologi[6]

  • Der var 1.167 dødsfald fra astma i Storbritannien i 2011.
  • Anslået 75% af indlæggelserne til astma er undgåelige, og så mange som 90% af dødsfaldene fra astma anses for at være forebyggelige.

Risikofaktorer

Risikofaktorer for astma-relateret død omfatter[5]:

  • Et baggrundssygdomsmønster for kronisk alvorlig astma:Alvorlig astma:
    • Tidligere dødsulykke.
    • Tidligere optagelse til astma, især i det foregående år.
    • Tre eller flere klasser af astma medicin.
    • Svær eller stigende brug af beta2 agonister.
    • Hyppige nødkontakter til astma-pleje, især i det foregående år.
    • 'Skør' astma.
  • Utilstrækkeligt behandlet sygdom +/- utilstrækkelig medicinsk overvågning.
  • Uheldig betablokkers recept eller tung sedation.
  • Ikke-steroide antiinflammatorisk følsomhed.
  • Brug af en langtidsvirkende beta2 agonist (LABA) såsom salmeterol, især hvis ikke der anvendes en steroidinhalator[7].
  • Personlig eller passiv rygning.
  • Miljømæssige forhold - luftforurening (ozon, svovldioxid, kvælstofdioxid og partikler) og pollenniveauer antages at påvirke antallet af hospitalsindlæggelser.
  • Følsomhed overfor svampe (se 'Alvorlig astma med svampesensibilisering (SAFS)' nedenfor).
  • Uønskede adfærdsmæssige / psykosociale faktorer:
    • Manglende overholdelse, hyppig manglende deltagelse i aftaler, selvudladning, sygdomsfornægtelse.
    • Psykiatrisk sygdom (psykose, depression, bevidst selvskade), brug af alkohol eller gadebrug.
    • Fedme.
    • Læringsvanskeligheder.
    • Beskæftigelsesproblemer, indkomstproblemer, social isolation.
    • Børnemisbrug.
    • Alvorlige indenlandske, ægteskabelige eller juridiske stressfaktorer.
  • Sæsonforskelle (i Storbritannien er dødsstopet hos dem under 44 år i juli-august og hos ældre patienter, december-januar).
  • Graviditet vil forværre astma hos omkring en tredjedel af de ramte kvinder. Behandle astma - medicin skal fortsættes / intensiveres om nødvendigt det er en mindre risiko for fosteret end ukontrolleret astma eller alvorlige exacerbationer.

Alvorlig astma med svampesensibilisering (SAFS)

Alvorlig astma kan være forårsaget af sensibilisering til svampe. Se også separat Aspergillosis-artikel for yderligere detaljer vedrørende allergisk bronchopulmonal aspergillose (ABPA) og SAFS.

  • SAFS refererer til patienter med svær astma (til trods for standardbehandling) med tegn på svampesensibilisering, som ikke opfylder kriterierne for ABPA[8]. Den samlede IgE er sædvanligvis lavere end hos patienter med ABPA (total IgE <1000 IE / ml).
  • De mest berørte patienter reagerer kun på en af ​​to svampe, oftest Aspergillus fumigatus eller Candida albicans.
  • Patienter med SAFS har normalt kroniske alvorlige astmasymptomer på trods af maksimal behandling, herunder steroider.
  • Behandlingen af ​​SAFS bør i første omgang ligne den for alvorlig astma[9].
  • Antifungal behandling med itraconazol er gavnlig (fluconazol kan være gavnligt for de sensibiliserede til Trichophyton spp.). Varigheden af ​​antifungal behandling kræves endnu ikke fuldt ud etableret[10].

Præsentation

Symptomer

  • Åndenød kan udvikle sig i løbet af timer eller dage, men er normalt progressiv snarere end pludselig.
  • En historie med dårlig kontrol er almindelig.
  • Ofte har der været en nylig stigning i brug af inhalatorer med reliever, med faldende respons.
  • Mulig åndedrætsinfektion eller udsættelse for et allergen eller trigger.

Tegn

  • Patienten vil som regel blive lyserød. Cyanose er et alvorligt tegn.
  • Deres åndedrætsfrekvens er hævet.
  • Takykardi er sædvanlig og kan øges ved brug af beta2 agonister.
  • Adgangsmuskler af åndedræt anvendes (bedst vurderet ved palpation af nakke muskler) og brystet forekommer hyper-oppustet.
  • Ved normal vejrtrækning er forholdet mellem varigheden af ​​inspiration til udløb ca. 1: 2, men som astma bliver mere alvorlig bliver ekspirationsfasen forholdsvis længerevarende.
  • Wheeze er normalt ekspiratorisk, men kan også være inspirerende i mere alvorlig astma.Faldgruber
    • Et meget stramt bryst må ikke hvæses overhovedet på grund af dårlig luftindgang. Pas på det tavse bryst.
    • Patienter med alvorlig eller livstruende astma må ikke virke ubehagelige.
    • Tilstedeværelsen af nogen Relevant abnormitet bør advare lægen.
    • Hvor tegn / symptomer krydser kategorier af sværhedsgrad, tildel altid den mest alvorlige kategori.
  • Pulsus paradoxus anbefales ikke længere som en pålidelig indikator for sværhedsgraden af ​​et astmaanfald.

Differential diagnose

Status astmatiker skal skelnes fra andre årsager til akut åndenød, herunder:

  • Wheezing hos børn, som kan være forårsaget af en række infektive tilstande - f.eks. Respiratorisk syncytialvirus - forårsager bronchiolitis.
  • Inhalation af fremmedlegemer og andre årsager til stridor (fx epiglottitis, croup, tracheitis, vaskulær ring, tracheomalacia osv.).
  • Allergisk reaktion, anafylaksi.
  • Primær pulmonal hypertension.
  • Pneumothorax med eller uden astma.
  • Indåndingsskade.
  • Akutte forværringer af kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD).
  • Bronchiectasis.
  • Lungekræft.
  • Hjertesvigt ('hjerteastma').

Vurdering[5]

Følgende resumé gælder for voksne. Se særskilt administration af børns astmaartikel.

Mange dødsfald fra astma er forebyggelige. Forsinkelse kan være fatalt. Faktorer, der fører til dårlige resultater, omfatter:

  • Klinisk personale undlader at vurdere sværhedsgrad ved objektiv måling.
  • Patienter eller slægtninge undlader at værdsætte sværhedsgrad.
  • Underbrug af kortikosteroider.

Overveje hver akut astmahøring som for akut alvorlig astma, indtil det er vist ellers. Vurder og optag:

  • Høj ekspiratorisk strømningshastighed (PEFR).
  • Symptomer og respons på selvbehandling.
  • Hjertesygdomme og luftveje.
  • Oxygenmætning (ved pulsokximetri).

Patienter med alvorlige eller livstruende angreb må ikke være forstyrrede og må ikke have alle de abnormiteter, der er angivet nedenfor. Tilstedeværelsen af ​​nogen bør advare lægen.

Vurdering af sværhedsgrad[5]

Hvis en patient har tegn og symptomer på tværs af kategorier, skal du altid behandle alt efter deres mest alvorlige træk.

  • Moderat astma-eksacerbation:
    • PEFR> 50-75% bedst eller forudsagt.
    • Oxygenmætninger (SpO2) ≥92%.
    • Tale normalt.
    • Respiration <25 vejrtrækninger pr. Minut.
    • Pulse <110 slag pr. Minut.
  • Akut alvorlig astma - en hvilken som helst af:
    • PEFR 33-50% bedst eller forudsagt.
    • Oxygenmætninger (SpO2) ≥92%.
    • Kan ikke fuldføre sætninger.
    • Respirationshastighed ≥25 åndedrag pr. Minut.
    • Pulse ≥110 slag pr. Minut.
  • Livstruende astma - et af følgende i en patient med svær astma:
    • PEFR <33 bedst eller forudsagt.
    • Oxygenmætninger (SpO2) <92%.
    • Stille bryst, cyanose eller dårlig åndedrætsbesvær.
    • Arytmi eller hypotension.
    • Udmattelse, ændret bevidsthed.

Ledelse

Moderat astma

Behandle hjemme eller i operationen og vurdere respons på behandlingen.

  • Hvis PEFR> 50-75% forudsiges / bedst:
    • Beta2 bronkodilatator. Afhængig af det tilgængelige udstyr skal du bruge enten:
      • Beta2 bronchodilator via spacer (giv først fire puffer og giv yderligere to puffer hvert andet minut i henhold til respons op til maksimalt 10 puffer); eller
      • Nebulisator (fortrinsvis iltdrevet) med salbutamol 5 mg.
    • Giv prednisolon 40-50 mg.
    • Fortsæt eller øg sædvanlig behandling.
  • Hvis et godt svar på den første behandling (symptomer forbedret, respiration og pulsafregning og PEFR> 50%), fortsæt eller øg sædvanlig behandling og fortsæt prednisolon.
  • Indtast på hospitalet, hvis der er nogen af ​​følgende:
    • Livstruende funktioner.
    • Funktioner af akut alvorlig astma til stede efter indledende behandling.
    • Tidligere dødsulykke.
  • Nedre tærskel for optagelse i tilfælde af eftermiddag eller aften angreb, nylige natlige symptomer eller hospitalsindlæggelse, tidligere alvorlige angreb, patient ikke i stand til at vurdere egen tilstand eller bekymring over sociale forhold.

Akut alvorlig astma

Overvej optagelse.

  • Oxygen for at opretholde SpO2 94-98% hvis tilgængelig.
  • Beta2 bronchodilator: forstøver (fortrinsvis iltdrevet) med salbutamol 5 mg eller via spacer (giv først fire puffer og giv yderligere to puffer hvert andet minut i henhold til respons op til maksimalt 10 puffer).
  • Prednisolon 40-50 mg eller intravenøs (IV) hydrocortison 100 mg.
  • Hvis der ikke er noget svar i akut alvorlig astma: ADMIT. Hvis patienten indlægges på hospitalet:
    • Bliv hos patienten indtil ambulancen ankommer.
    • Send skriftlig vurdering og henvisningsoplysninger til hospitalet.
    • Beta2 bronchodilator via oxygendrevne forstøver i ambulancen.

Livstruende astma

Arranger øjeblikkelig adgang.

  • Oxygen for at opretholde SpO2 94-98%.
  • Beta2 bronchodilator og ipratropium: forstøvningsmiddel (fortrinsvis oxygendrevet) med salbutamol 5 mg og ipratropium 0,5 mg; eller via spacer (giv først fire puffer og giv yderligere to puffer hvert andet minut i henhold til respons op til maksimalt 10 puffer).
  • Prednisolon 40-50 mg eller IV hydrocortison 100 mg omgående.

GP anmeldelse inden for to arbejdsdage efter udskrivning fra hospitalet

  • Overvåg symptomer og PEFR.
  • Kontroller inhalatorteknikken.
  • Skriftlig astmahandlingsplan.
  • Ændre behandlingen i overensstemmelse med retningslinjer for kronisk vedvarende astma.
  • Adresse potentielt forhindrede bidragydere til optagelse.

Henvisning

Ud over de angivne angivelser for optagelse skal følgende faktorer sænke tærsklen for optagelse[11]:

  • Mennesker under 18 år.
  • Dårlig samstemmighed.
  • Personen bor alene.
  • Psykologiske problemer som depression og misbrug af alkohol eller stofmisbrug.
  • Fysisk eller indlæringsvanskeligheder.
  • Tidligere dødsangreb eller sprød astma.
  • Vedvarende forværring på trods af en passende dosis orale kortikosteroider inden præsentationen.
  • Præsentation om natten eller om eftermiddagen.
  • Graviditet.

Yderligere hospitalsbaseret ledelse[5]

Efter indledende undersøgelser og indledende behandling med ilt, salbutamol og prednisolon eller hydrocrtison, vil yderligere ledelse afhænge af sværhedsgraden af ​​astma og respons på behandlingen. Yderligere behandlinger kan omfatte intravenøst ​​magnesium og korrektion af væske / elektrolytforstyrrelser. Patienten må muligvis behandles i Intensive Care Unit (ICU).

Ikke alle patienter, der er optaget til ICU, har brug for ventilation, men dem med forværret hypoxi eller hypercapnia, døsighed eller bevidstløshed, og dem, der har haft en åndedrætsbeslag, kræver intermitterende positiv trykventilation. Intubation hos sådanne patienter er meget vanskelig og bør udføres af en bedøvelses- eller ICU-konsulent.

Bevis for effekten af ​​bronchial termoplastik til svær astma viser en vis forbedring i symptomer og livskvalitet, og reducerede exacerbationer og adgang til hospitalet[12].

Komplikationer

Komplikationer af status astmatiker omfatter:

  • Aspirations lungebetændelse.
  • Pneumomediastinum.
  • Pneumothorax.
  • Rhabdomyolyse.
  • Åndedrætssvigt og anholdelse.
  • Hjertestop.
  • Hypoksisk-iskæmisk hjerneskade.

Risikoen for død er øget, hvor der er forsinkelse i behandling, især tid til at starte steroider, comorbiditeter såsom kongestivt hjertesvigt eller KOL og hos rygere. Dødeligheden er højest hos de meget unge og de meget gamle.

Forebyggelse[5]

  • Alle patienter med astma - men især dem med dårligt kontrolleret sygdom - bør have adgang til uddannelse om deres tilstand og regelmæssig gennemgang og bør have en astmahandlingsplan.
  • Ud over et astmabeskyttelsesregister kan et "risikofyldt" astmafortegnelse hjælpe. Hvis 'risiko' patienter undlader at deltage i udnævnelser, bør dette aktivt følges op.
  • De, der er vanskelige at kontrollere, skal henvise til specialiserede tjenester.
  • Vær især opmærksom på dem med psykosociale negative faktorer.
  • Beta2-agonistterapi, der anvendes isoleret, er kun egnet til dem med den mildeste variant af astma.
  • Modtagere, ambulancekontrolarbejdere og dem, der er første kontaktperson hos patienterne, skal forstå, at en patient med astma, der har svært ved at trække vejret, skal ses som en nødsituation.
  • Sygehusoptagelse bør være en mulighed for at gennemgå patientens plejeplan.
  • Enhver, der har krævet adgang, skal følges op af en åndedrætslæge i mindst et år.
  • Patienter, der har haft nær-dødelig astma eller sprød astma, bør forblive under specialistviden på ubestemt tid.

Fandt du disse oplysninger nyttige? Ja ingen

Tak, vi har netop sendt en undersøgelsesemail for at bekræfte dine præferencer.

Yderligere læsning og referencer

  • Global Initiative for Astma (GINA)

  • Hvorfor dræber astma stadig; Royal College of Physicians, august 2015

  1. Internationale ERS / ATS retningslinjer om definition, evaluering og behandling af alvorlig astma; European Respiratory Society (2014)

  2. Holgate ST, Polosa R; Mekanismerne, diagnosen og styringen af ​​svær astma hos voksne. Lancet. 2006 aug 26368 (9537): 780-93.

  3. Restrepo RD, Peters J; Nedsat astma: anerkendelse og ledelse. Curr Opin Pulm Med. 2008 jan14 (1): 13-23.

  4. Ramnath VR, Clark S, Camargo CA Jr; Multicenterundersøgelse af kliniske træk ved pludselige indtræden versus langsommere astma-eksacerbationer, der kræver hospitalsindlæggelse. Respir Care. 2007 aug52 (8): 1013-20.

  5. Britisk retningslinje om behandling af astma; Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN (2016)

  6. Astma fakta og statistikker; Astma UK

  7. Hancox RJ; Afsluttende bemærkninger: Kan vi forklare associeringen af ​​beta-agonister med astmadødelighed? En hypotese. Clin Rev Allergy Immunol. 2006 okt-dec31 (2-3): 279-88.

  8. Hogan C, Denning DW; Allergisk bronchopulmonal aspergillose og beslægtede allergiske syndromer. Semin Respirrit Crit Care Med. 2011 Dec32 (6): 682-92. Epub 2011 dec 13.

  9. Agarwal R; Alvorlig astma med svampesensibilisering. Curr Allergy Astma Rep. 2011 Oct11 (5): 403-13.

  10. Denning DW, O'Driscoll BR, Powell G, et al; Randomiseret kontrolleret undersøgelse af oral svampedræbende behandling for alvorlig astma med svampesensibilisering: Undersøgelsen af ​​svampasma-sensibilisering (FAST). Am J Respir Crit Care Med. 2009 jan 1179 (1): 11-8. Epub 2008 okt 23.

  11. Astma; NICE CKS, Dec 2013 (kun UK adgang)

  12. Bronchial termoplasti for alvorlig astma; NICE Interventional Procedure Guidance, januar 2012

Fødte fejl i metabolisme - en introduktion

Inflammatorisk tarmsygdom