Skud i skud
Nødsituation-Medicin-Og-Traume

Skud i skud

Denne artikel er til Læger

Professionelle referenceartikler er designet til sundhedspersonale til at bruge. De er skrevet af britiske læger og baseret på forskningsbeviser, britiske og europæiske retningslinjer. Du kan finde en af ​​vores sundhedsartikler mere nyttigt.

Skud i skud

  • Mekanisme for skade
  • Epidemiologi
  • Præsentation
  • Ledelse
  • Juridiske og retsmedicinske aspekter
  • Forebyggelse

Skud i skader opstår, når nogen er skudt af en kugle eller anden slags projektil fra et skydevåben. Fredstid skødeskader opstår i en række forskellige situationer - kriminelle og terroristiske hændelser (herunder skud sparket af retshåndhævende agenter), forsøg på selvmord såvel som utilsigtet skydevåben "ulykker" (både civile og blandt de væbnede styrker). På trods af mediedækning af våbenmord, er våbenkriminalitet hverken produktiv eller udbredt i Storbritannien, og flertallet af læger vil sjældent støde på skydevåbenskader. Ekspertise ligger normalt i militære kirurgiske tjenester eller samles inden for regionale traumacentre.

Mekanisme for skade

Der er mange forskellige typer af kugler, men den mest almindelige type er sammensat af en blykerne med en form for kappe. Ved slående kan projektilelementet køre med hastigheder på op til 1.500 meter / sekund afhængigt af ammunition og type pistol. De vigtigste faktorer i at forårsage væsentlig skade eller død er deres placering og projektilsti. Hovedet og torsoen er de mest sårbare områder med uarbejdsdygtighed på grund af CNS-afbrydelse eller massiv organ destruktion og blødning.[1] Omfanget af væv og organ trauma vil afhænge af terminal ballistik, som er påvirket af typen af ​​kugle, dens hastighed og masse samt de penetrerede vævs fysiske egenskaber.

Skader er påført på en række måder:

  • For det første knuses projektilet strukturer langs dets spor, svarende til andre former for indtrængende skade. Midlertidig kavitation forårsager forskydning og kompression, nogle gange rivende strukturer (som med fast abdominal indvold) eller strækker inelastisk væv (hjernen er særlig modtagelig), som er analog med stumt traume. Efterhånden som vævsspild og varme gasser spredes, kolliderer blødt væv indad med det permanente hulrum som den resulterende defekt.[2] Kugler, der viser større yaw vil blive forbundet med øget midlertidig kavitation.
  • For det andet sker kinetisk energioverførsel under retardation af kuglen, og dette kan forårsage skade uden for kanalen. Faktorer der påvirker effektiviteten af ​​kinetisk energioverførsel omfatter:
    • Kinetisk energi af en krop, som er proportional med masse og hastighed.
    • Projektil deformation og fragmentering.
    • Indgangsprofil og sti rejste gennem kroppen.
    • Biologiske egenskaber ved transitvævene.
    Projektiler tendens til at blive klassificeret som lav hastighed (<300 hm / sekund) eller højhastighed (> 300 hm / sekund). Dem med højere hastighed kan på dette grundlag forventes at aflevere mere energi til omgivende væv, da de langsomt og forårsager mere vævsskade, men dette er kun en meget omtrentlig vejledning. Denne "kinetiske energi dump" teori er kontroversiel, da højhastighedskvæstelser ofte er mindre omfattende end forudsagt, og fragmentering synes at være den mest effektive mekanisme til sårning snarere end gabning eller andre mekanismer til hurtigt at bremse hastigheder med høj hastighed.
  • Sekundær forurening.

Fortolkning af dødelige skudssår i post mortem er fyldt og kræver ekspert opmærksomhed.[3]

Epidemiologi

Dødsfall fra skydevåben afspejler deres tilgængelighed i forskellige lande. Andre faktorer skal spille en rolle - Schweiz har relativt højt pistol ejerskab og en lav mordrate (men en høj pistol selvmordsrate) i forhold til USA.

Pistolrelateret mord, selvmord og ulykkesfrekvens pr. 100.000 befolkning baseret på Verdenssundhedsorganisationen[4]
LandDrabSelvmordUlykkePistoler pr. 100
beboere[5]
USA4.086.080.4290
Canada0.522.650.1531.5
Schweiz0.505.78N / A46
England og Wales0.120.220.015.6
Australien0.241.340.0915.5

I 2008-2009 var der 11.227 skydevåben (mest hvor ingen skydevåben blev afladet) i England og Wales med 58 mord og 330 alvorlige skader.[6]Skydevåben bruges i 0,3% af registrerede forbrydelser og fyret i en tredjedel af disse lovovertrædelser.[6]

Baseret på mediedækning er der en generel overbevisning om, at skydevåbenskade og død er almindelig i England og Wales. Baseret på data fra 1998 - 2007 indsamlet af Trauma Audit and Research Network, var kun 0,53% af registrerede traumer relateret til skydevoldskader.[7]Lignende resultater er blevet rapporteret af andre mindre undersøgelser.[8, 9]

Luftvåben og luftgeværer er potentielt dødelige lavhastighedsvåben, der fyrer blypiller eller kuglelejer. De betragtes ofte mere som legetøj end som våben og antages at være ejet af op til 4 millioner husstande i Storbritannien. De genererer et stort antal skydevoldskader i England og Wales på grund af deres hyppige brug. De er normalt utilsigtede skader på drenge forårsaget af sig selv eller andre børn. De fleste skader er forholdsvis små, men dødelige skader opstår. Øjen-, nakke- og mavesmerter er mest almindelige, men der er også potentiale for alvorlig hjerne- og brysttrauma.[10] Voldgiftsmisbrugsloven fra 2006 begrænsede salget af luftvåben til autoriserede skydevåbnere og øgede aldersgruppen for ejerskab fra 14 til 18 år.

Præsentation

Se også separat artikel Traumabehandling.

  • Som i enhver nødsituation skal du først vurdere SIKKERHED - af dig selv og andre nødpersonale - inden du nærmer dig. Er skytteren stadig i nærheden? Er andre (herunder patienten) bevæbnet? Rutinemæssigt bærer paramedicinere og præhospital nødmedicin kropsarme til alle overgreb, stabbing eller skydehændelser og kræver politiets sikkerhedskopiering, inden de indtræder i en potentielt farlig situation.
  • Anvender standardtrauma livstidsprotokoller til den første vurdering (luftvej, vejrtrækning, cirkulation) og genoplivning - principperne er de samme for skud på skud som for større traumer.
  • Når man står over for skydevåben, er der yderligere nyttige spørgsmål, som en læge kan spørge:
    • Hvilken type våben blev brugt? For eksempel, en lille pistol, et haglgevær eller et højt drevet rifle (hvis det er et snigskytterangreb). Ofret eller vidnerne kan muligvis svare.
    • Hvor er indgangen såret og hvor er udgangen såret? Overbelastning med indgangssåret kan betyde, at udgangssåret ignoreres.
    • Hvilke strukturer kan have været beskadiget mellem de to? Lunger, store skibe, vaskulære organer som lever og nyrer eller knogler kan være involveret. Hvis banen var i en usædvanlig vinkel, kan der være en usædvanlig kombination.

Den primære undersøgelse

Airway
Brug grundlæggende manøvrer (sugning, hakelift, oropharyngeal airway) for at åbne en luftvej og påfør højglødende ilt ved ansigtsmaske. Undgå at vippe hovedet eller flytte halsen, hvis der er bekymringer for livmoderhalsskader.

Vejrtrækning
Åndedrætsbesvær efter skødeskader kan skyldes smerte, flailkiste eller diafragmatisk skade. Patienter, der er apnoeiske eller hypoventilerende, kræver pose og maskeventilation inden tracheal intubation og ventilation. Indsæt et brystdræn, hvis der er mistanke om skade på lunge-, bronchus- eller brystvæggen.

Cirkulation
Lav en vurdering af patientens generelle tilstand. En betydelig blødning kan forekomme internt og dermed være okkult. Patienter er ofte unge og passer så godt til at kompensere godt, indtil ekstremitet - takykardi kan forsinke, og hypotension tyder på meget markant blodtab. Få god intravenøs adgang så hurtigt som muligt. Sørg for at sikre blødende fartøjer, hvis det er muligt. Hvis ikke, er kompression tilladt at hæmme blødningen. Brugen af ​​tourniquets er kontroversiel. I et hospitalmiljø skal du sikre, at blodet er grupperet og kryds-matchet hurtigt. Hurtig blødning kan nødvendiggøre operation inden tilstrækkelig genoplivning, men anæstesi kan medføre sammenbrud af en kompromitteret kredsløb, og en erfaren bedøvelsesmedarbejder er afgørende.

handicap
Udfør en hurtig vurdering af neurologisk status.

Udsættelse
Tøj skal fjernes, og hele kropsoverfladen undersøges for udgang og indgangssår. NB: Det er let at savne disse i hårige dele af kroppen, såsom hovedbunden, axillen og perineum.

Ledelse

Alle patienter med ikke-trivielle skudt skader har brug for:

  • Cross-matching af seks enheder af blod.
  • Mindst en og fortrinsvis to storborede IV-kanyler: krævet til erstatning af kraftig væske. Undgå hypertension, der kan forværre blodtabet - sigte på en systolisk BP på 100-110 mm Hg.
  • Undersøgelse: Røntgen (AP og lateral) en kropsregion over og en under et sår, såvel som den direkte involverede, for at søge efter yderligere indlejrede skud / kugler.
  • Overvågning: vitale tegn, blodgasser, CXR, EKG-overvågning.
  • Høj afhængighed eller intensiv pleje.

Brystskader

  • Penetration af brystet kan skade pleura, lunge, store skibe, hjerte, mediastinum, mellemgulv og abdominal indhold. Den mest almindelige skade er en hæmopneumotorax mod skade på lunge og brystvæg. Dette kræver en stor brystdræning (voksen: 32G). Enhver forringelse eller hjertestop kræver hurtig thorakotomi. Sår i de intercostale skibe eller hjerte kan forårsage massiv blødning. Hvis dræning først er> 1500 ml eller> 300 ml / time, er thoracotomi nødvendig.
  • Sugende brystsår skal lukkes straks. Vaseline® gazepuder forseglet på kun tre sider kan virke som en fladventil. Pakningen er afsluttet, når brystdrænet er indsat.
  • Aflast enhver spændingspneumothorax ved at nå brystet på siden af ​​den mistænkte læsion, inden du lægger en 32G brystafledning eller gør røntgenstråler. Forsinkelse kan være fatalt. En spændingspneumothorax giver hyperresonans på den side og luftrøret afviges væk fra den.
  • Infektion er et stort problem. Risikoen reduceres ved tidlig dræning af hæmorax, bred debridering af beskadiget væv, forsinket lukning af sår og brug af langvarige antibiotika.

Hjerte tamponade

  • 15% af de dybe brystsygdomme involverer hjertet.
  • Diagnose er svært, så har et højt indeks af mistanker efter indtrængende traume:
    • Becks triade er stigende venetryk, faldende systemisk tryk og et lille, stille hjerte, men ofte observeres disse ikke. Det kan være umuligt at hente muffled hjerte lyde på en støjende traume scene.
    • Pulsus paradoxus kan bemærkes som med konstrictiv perikarditis.
    • JVP er muligvis ikke synlig, hvis der er hypovolæmi.
    • Perikardial aspiration er et nyttigt diagnostisk værktøj og kan være en livreddende behandling. Det køber også tid før endelig anterolateral thoracotomi.
    • Hvis udstyret er tilgængeligt, og tiden tillader det, er ekkokardiografi den valgte diagnostiske undersøgelse.
  • For at lindre en tamponade, indsæt en 18G nål til venstre for xiphoid. Mål på venstre skulder, men med nålen vinklet nedad ved 45 ° til vandret.
  • Penetrerende skader i hjertet kan også forekomme uden indledende hæmodynamisk kompromis.[11]

Abdominale skader

Abdominale skader er forbundet med en høj forekomst af intern skade. Alt undtagen det mest overfladiske gennemtrængende sår i maven kræver fuld sonderende laparotomi. Dette gælder så meget for kniv som kuglesår. Observation er utilstrækkelig, da der kan være okkult blødning eller perforering af tarm. Dette udfordres af nogle, der føler, at ikke-operativ styring af penetrerende abdominale skader på faste organer (dvs. lever, milt eller nyrer) er sikkert i niveau 1-traumacentre hos patienter, der er hæmodynamisk stabile uden tegn på peritonitis efter en CT scan for at udelukke skade på hule viskose organer med seriel overvågning ved klinisk undersøgelse, hæmoglobin og hvide celle tæller.[12, 13]Bredspektret antibiotika bør indgives tidligt med eventuel abdominal skade.

Limb skader

Sener, sener og skibe er truet, så undersøge lemmen i et godt lys. Test for pulser, men deres tilstedeværelse udelukker ikke arteriel skade. Bemærk sensation og sved. Eventuelle skader identificeret vil have brug for formel kirurgisk reparation.

Sårlukning

Signifikant vævsskade kan forekomme med både lav- eller højhastighedskugler. Nogle højhastighedskugler (især dem fra militære rifler) er designet til at forblive intakte efter slag, begrænsning af sårværdighed og behovet for massiv sårdebridering.[14, 15] Imidlertid kan mange lavhastighedssprøjtssår håndteres sikkert med lokal sårpleje og ambulant anmeldelse, afhængig af fravær af knogler eller vaskulære skader.[16, 17] Højhastighedskugler suger fremmed materiale (normalt tøj) gennem både indgangs- og udgangssår, og det kan spredes langs dissekerede vævsplaner. Det kan være nødvendigt med bred excision eller fasciotomi at rydde fremmedlegemer og døde væv. Primær sutur forsinkes ofte for hurtige skader med podning og sutur på 3-5 dage.

Skudssår er særlig tilbøjelige til anaerob infektion, især stivkrampe og gasgangrene. Sørg for, at tetanusdækslet er opdateret, og intravenøs antibiotisk profylakse på 24-48 timer er sædvanlig efter brud forårsaget af højhastighedstog eller haglgeværer.[18]

Juridiske og retsmedicinske aspekter

Rapportering skudgeværer

General Medical Council (GMC) har udstedt supplerende vejledning vedrørende rapportering af pistol- og knivrelaterede skader.[19] Disse anfører, at:

  • Politiet bør hurtigt informeres, når en person ankommer til en sundhedsvæsen (normalt hospital) med et skudssår, da de er ansvarlige for risikovurderingen (både risiko for patienten og andre) og for at sikre, at vigtige statistiske oplysninger om pistol kriminalitet er ikke tabt.
  • Der bør foretages en faglig vurdering med hensyn til offentliggørelse af personlige oplysninger om patienten (herunder deres identitet). Offentliggørelse af personlige oplysninger uden samtykke kan være berettiget i almenhedens interesse, hvis manglende opfyldelse kan udløse andre til risiko for død eller alvorlig skade, og hvis dette er tilfældet, bør det ske straks. Medicinsk personale bør imidlertid aktivt søge patientens samtykke til at offentliggøre, hvor det er muligt, og overveje eventuelle grunde til afslag. Ideelt set bør patienten informeres forud for offentliggørelse af oplysninger uden deres samtykke, forudsat at dette ikke bringer sikkerhed i fare.
  • Patienten skal altid forblive lægelagets primære bekymring, og politiets ankomst bør ikke have ret til at forsinke eller hæmme behandlingen eller at kompromittere patientens opsving. Hvis patientens tilstand og behandling vil give dem mulighed for at tale med politiet, skal de spørges om, hvorvidt de er villige til at gøre det, og konsekvenserne af at beslutte ikke at tale med politiet bør forklares for dem. Sundhedsholdet og politiet skal overholde denne beslutning.

Retsmedicinsk bevis

Sundhedsvæsenet har også pligt til at bevare potentielle retsmedicinske beviser i forbindelse med ofre og voldsforbrydere. I den forbindelse skal du sikre dig, at alle patientens tøj, ejendele og eventuelle missilfragmenter bevares, poses, mærkes og holdes sikre, indtil de sendes til politiet og sikrer "forældremyndighed".

Skydevåben licensiering

Læger er ikke forpligtet til at optræde som kosignatorier eller dommere til skydevåben eller shotgun-licenser. British Medical Association (BMA) vejledning tyder på:[20]

  • Du kan fungere som en person med 'god stående', hvor personen aldrig har været patient.
  • Hvor personen er patient, understøtter kun ansøgningen, hvor du er sikker på at du har tilstrækkelig viden om den enkelte til at retfærdiggøre en vurdering af individets sikkerhed i besiddelse og kontrol af skydevåben.
  • Generelt gør det klart, at du ikke er i stand til at dømme 'fremtidig farlighed'.
  • AP'er kan henvende sig til politiet, der anmoder om yderligere oplysninger vedrørende licensgivning - kun give oplysninger med samtykke, og som er relevant for ansøgningen.
  • Hvor du tror, ​​en person har adgang til skydevåben og er en fare, opfordre dem til at returnere deres licens og overgive skydevåben. Tillid skal overtrædes, hvor risikoen for død eller alvorlig skade for tredjeparter opvejer patientens privatlivets interesse. Igen skal patienten informeres, inden han afslører oplysningerne, hvor det er praktisk muligt. En passende person eller myndighed (Chief Constable eller kommissær for Metropolitan Police Authority) bør informeres om bekymringerne. Eventuelle brud på fortrolighed må muligvis være berettiget til GMC eller en domstol.

Forebyggelse

Kropsarme

Kropsarme giver en vis beskyttelse mod skade fra højhastighedstvåben, men har betydelige begrænsninger.[21] Den tilbudte beskyttelse er graderet I til IV. I og II vil jeg og II beskytte mod håndvåben, men overfaldsgeværer og andre kraftvåben kræver keramiske fliser til at give klasse III eller IV. Ligesom middelalderlig rustning er de temmelig tunge og besværlige.

Våben kontrol

At moderere skaden og døden forårsaget af voldelig brug af våben er et meget gyldigt folkesundhedsproblem. Retten til at bære våben i USA er indskrevet i dens forfatning og har været beskyttet og beskyttet af National Rifle Association, mens Storbritannien har nogle af de strengeste våbenbekæmpelseslove i verden. Massakren af ​​skolebørn og deres lærere i Dunblane forårsagede offentligheden og efterfølgende lovgivning at indføre endnu hårdere restriktioner for de juridiske ejere af håndvåben, selv om der kun er få tegn på, at dette har reddet ethvert liv. Amnestier, der gør det muligt for folk at indgive ulovlige skydevåben, producerer ofte imponerende svar, men de, der håndterer våben, vil næppe bruge dem. I løbet af den månedslange skydevåben amnesti i april 2003 blev over 43.000 våben overgivet i England og Wales og 3.393 i Skotland.

Fandt du disse oplysninger nyttige? Ja ingen

Tak, vi har netop sendt en undersøgelsesemail for at bekræfte dine præferencer.

Yderligere læsning og referencer

  • Gun Control Network

  • Mannion SJ, Chaloner E; Principper for krigsoperation. BMJ. 2005, juni 25330 (7506): 1498-500.

  1. Maiden N; Ballistiske anmeldelser: mekanismer for kulsårets traumer. Forensic Sci Med Pathol. 20095 (3): 204-9. Epub 2009 Jul 31.

  2. Swift B, Rutty GN; Den eksploderende kugle. J Clin Pathol. 2004 Jan57 (1): 108.

  3. Denton JS, Segovia A, Filkins JA; Praktisk patologi af skydevåben. Arch Patol Lab Med. 2006 Sep130 (9): 1283-9.

  4. Verdensrapport om vold og sundhed; Verdenssundhedsorganisationen, 2002

  5. Karp A, Kapitel 2 'Civile skydevåben' fra Genève-Graduate Institute of International Studies, Small Arms Survey 2007

  6. Home Office Statistical Bulletin: Homicider, skydevåben og intim vold 2010/2011; GOV.UK

  7. Davies MJ, Wells C, Squires PA, et al; Civil våbenskade og død i England og Wales. Emerg Med J. 2012 Jan29 (1): 10-4. doi: 10.1136 / emj.2009.085837. Epub 2011 Nov 4.

  8. Chalkley D, Cheung G, Walsh M, et al; Dødsfald fra traumer i London - en enkelt center oplevelse. Emerg Med J. 2011 Apr28 (4): 305-9. doi: 10.1136 / emj.2009.085613. Epub 2010 Jun 26.

  9. Davies M, Kerins M, Glucksman E; Innerside skudssår - 10 år på. Skade. 2011 maj42 (5): 488-91. doi: 10.1016 / j.injury.2010.09.041.

  10. Ceylan H, McGowan A, Stringer MD; Luftvåbenskader: et alvorligt og vedholdende problem. Arch Dis Child. 2002 apr86 (4): 234-5.

  11. Duric Z, Gosev I, Belina D; Penetrerende skade på højre side af hjertet uden hæmodynamisk kompromis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012 jul144 (1): 263-4. doi: 10.1016 / j.jtcvs.2012.03.053. Epub 2012 12 april.

  12. Demetriades D, Hadjizacharia P, Constantinou C, et al; Selektiv, ikke-operationel styring af penetrerende abdominal organskader. Ann Surg. 2006 oktober 244 (4): 620-8.

  13. Inaba K, Demetriades D; Den ikke-operative styring af penetrerende abdominal trauma. Adv Surg. 200.741: 51-62.

  14. Santucci RA, Chang YJ; Ballistik til læger: myter om sårbalistik og skudt skader. J Urol. 2004 apr171 (4): 1408-14.

  15. Volgas DA, Stannard JP, Alonso JE; Nuværende ortopædisk behandling af ballistiske skader. Skade. 2005 Mar36 (3): 380-6.

  16. Bartlett CS, Helfet DL, Hausman MR, et al; Ballistiske og skudssår: virkninger på muskuloskeletale væv. J er Acad Orthop Surg. 2000 jan-feb8 (1): 21-36.

  17. Byrne A, Curran P; Nødvendighed opdrætter opfindelse: En undersøgelse af ambulant styring af lavhastighed skudt sår. Emerg Med J. 2006 May23 (5): 376-8.

  18. Simpson BM, Wilson RH, Grant RE; Antibiotikabehandling i skødeskader. Clin Orthop Relat Res. 2003 Mar (408): 82-5.

  19. Fortrolighed: rapportering af skud og knivsår; General Medical Council, 2009

  20. Hvad er en læge involveret i skydevåben licensprocessen; British Medical Association

  21. Peleg K, Rivkind A, Aharonson-Daniel L; Beskytter kroppen rustning mod skydevoldskader? J er Coll Surg. 2006 Apr202 (4): 643-8.

Fødte fejl i metabolisme - en introduktion

Inflammatorisk tarmsygdom