Pulmonal hypertension
Kardiovaskulær Sygdom

Pulmonal hypertension

Denne artikel er til Læger

Professionelle referenceartikler er designet til sundhedspersonale til at bruge. De er skrevet af britiske læger og baseret på forskningsbeviser, britiske og europæiske retningslinjer. Du kan finde en af ​​vores sundhedsartikler mere nyttigt.

Pulmonal hypertension

  • Definitioner
  • Klassificering af pulmonal hypertension
  • Epidemiologi
  • Præsentation
  • Differential diagnose
  • Undersøgelser
  • Ledelse
  • Komplikationer
  • Prognose

Pulmonal hypertension (PH) er en stigning i det gennemsnitlige pulmonal arterielle tryk (PAP), som kan være forårsaget af eller forbundet med en bred vifte af tilstande.

Idiopatisk pulmonal arteriel hypertension (PAH) er en sjælden lidelse, som kan defineres som en vedvarende forhøjelse i PAP og pulmonal vaskulær resistens, med normalt lungeartery-kiletryk, i mangel af en kendt årsag. Det er en diagnose af udelukkelse efter andre mulige årsager til PH er blevet udelukket. Det er i mange tilfælde en alvorlig og ofte hurtigt progressiv sygdom.

Skaden på lungendotelet forårsager en tendens til in situ trombose i lungarterietræet, den såkaldte trombotisk pulmonal arteriopati. Sygdomsprocessen fortsætter gennem vaskulær ardannelse, endoteldysfunktion og proliferation af glatte muskelceller i intima og medier i det pulmonale arterietræ, hvilket forårsager progressiv pulmonal arteriel hypertension. Dette fører til progressiv højre hjertebelastning på grund af udslettelse af små lunge arterielle skibe og til sidst højre hjertesvigt.

Definitioner1

PH er en hæmodynamisk og patofysiologisk tilstand defineret som en stigning i gennemsnitlig PAP ≥25 mm Hg i hvile som vurderet ved højre hjerte kateterisering.

PAH er en klinisk tilstand præget af tilstedeværelsen af ​​prækapillær PH i fravær af andre årsager til prækapillær PH, såsom PH på grund af lungesygdomme, kronisk tromboembolisk PH eller andre sjældne sygdomme (se 'Klassificering' nedenfor). PAH indeholder forskellige former, der deler et lignende klinisk billede og næsten identiske patologiske ændringer af lungemikrocirkulationen.

Klassificering af pulmonal hypertension1

Klassificering er afgørende for bestemmelse af behandling og prognose.2

  • PAH:
    • Idiopatisk.
    • arvelige:
      • Der er en lille delmængde (~ 6%) af tilfælde, der arves på en autosomal dominerende måde som følge af mutationer i BMPR2-genet (receptor i TGF-beta-familie).3
      • Andre mutationer.
    • Drug- og toksin-induceret.
    • Forbundet med:
      • HIV-infektion, portalhypertension, medfødt hjertesygdom, schistosomiasis, kronisk hæmolytisk anæmi.
      • En forholdsvis høj hastighed i visse bindevævssygdomme som CREST-syndromet (Calcinosis, Raynauds fænomen, (O)Esophageal dysmotilitet, Sclerodactyly og Telangiectasia), progressiv systemisk sklerose, Sjögrens syndrom, reumatoid arthritis, systemisk lupus erythematosus (SLE), blandet bindevævsforstyrrelse og polymyositis / dermatomyositis.4
  • Pulmonal veno-okklusiv sygdom og / eller pulmonal kapillær hæmdiagnose.
  • Vedvarende PH af den nyfødte.
  • PH på grund af venstre hjertesygdom: systolisk dysfunktion, diastolisk dysfunktion, valvulær sygdom, indblusselse i venstre hjerte eller udstrømningsvejstruktion, medfødt kardiomyopatier, lungevene stenose.
  • PH på grund af lungesygdomme og / eller hypoxi:
    • Kronisk obstruktiv lungesygdom.
    • Interstitiel lungesygdom.
    • Andre lungesygdomme med blandet restriktive og obstruktivt mønster.
    • Søvnforstyrret vejrtrækning.
    • Alveolære hypoventilationsforstyrrelser.
    • Kronisk udsættelse for høj højde.
    • Udviklingsmæssige abnormiteter.
  • Kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension og andre lungearterieobstruktioner.
  • PH med uklare og / eller multifaktoriale mekanismer:
    • Hæmatologiske lidelser: myeloproliferative lidelser, splenektomi.
    • Systemiske sygdomme: sarcoidose, pulmonal Langerhans cellehistiocytose, lymphangioleiomyomatose, neurofibromatose, vaskulitis.
    • Metabolske sygdomme: Glykogenlager sygdom, Gauchers sygdom, skjoldbruskkirtlen lidelser.
    • Andre: tumorobstruktion, fibrosering mediastinitis, kronisk nyresygdom, segmental pulmonal hypertension.

Epidemiologi2

Idiopatisk PAH er sjældent. Forekomsten af ​​PAH er imidlertid højere i visse patientgrupper, såsom dem med systemisk sklerose, portalhypertension, medfødt hjertesygdom og HIV-infektion.

Prævalensen af ​​PAH er anslået til 15-52 pr. Million. Tilfældene anslås at være 1-3,3 pr. Million om året for idiopatisk PAH og 1,75-3,7 pr. Million om året for kronisk tromboembolisk PH.

PH er mere almindelig ved svær luftvejssygdomme og hjertesygdom, der forekommer hos 18-50% af patienterne vurderet til transplantation eller lungevolumenreduktion og hos 7-83% af dem med diastolisk hjerteinsufficiens.

Mellem 0,5% og 4% af patienterne udvikler kronisk tromboembolisk PH efter akut lungeemboli. Der er en øget risiko for patienter, der præsenterer store, tilbagevendende eller uprøvede blodpropper.

Præsentation2

Mest almindeligt præsenterer med progressiv åndenød, svaghed og træthed. Exercional svimmelhed og synkope kan også udvikle sig. Ødem og ascites har tendens til at forekomme sent i sygdommen. Angina og tachyarrythmias, især atrieflimmer, kan også forekomme. Hæmoptyse er usædvanlig, men kan forekomme i Eisenmengers syndrom og kronisk tromboembolisk PH.

Kliniske tegn indbefatter højre ventrikulær (parasternal) hæve, højlydende lunger anden hjertelyd, murmur af lungekirurgi, systolisk murmur af tricuspid regurgitation, hævet jugulært venøstryk, perifert ødem og ascites. Disse tegn kan være subtile eller fraværende i tidlig sygdom.

Der kan også være tegn på tilknyttede tilstande, såsom bindevævssygdom eller leversygdom.

Differential diagnose

  • Cor pulmonale forårsager sekundær PH.
  • Cardiomyopathier.
  • Primær højre ventrikulær svigt - fx efter myokardieinfarkt.
  • Kongestiv hjertesvigt.
  • Tilbagevendende lungeemboli.
  • Mitral eller tricuspid stenose.
  • Tricuspid regurgitation.
  • Pulmonal stenose.
  • Portal hypertension.
  • Obstruktiv søvnapnø.
  • Hypothyroidisme.
  • Sickle celle sygdom.5

Undersøgelser2

  • Rutinemæssig biokemisk skærm, herunder LFT'er (portalhypertension), TFT'er og autoimmun screening - især antinucleært antistof for at detektere mulig SLE / scleroderma-lignende syndrom.
  • CXR for at udelukke andre lungesygdomme, men dette er ikke nyttigt til diagnosticering af PH.
  • EKG - kan vise retventrikulær hypertrofi og belastningsmønstre, men det kan være normalt.
  • Lungefunktionstest.
  • Lungbiopsi kan være nødvendig for at udelukke interstitiel lungesygdom.
  • Polysomnografi kan bruges til at udelukke obstruktiv søvnapnø.
  • Ekkokardiografi til vurdering af højre ventrikulær funktion og estimering af lungearterialtryk.
  • CT med høj opløsning i thorax for at undersøge andre mulige årsager til PH.
  • Isotopperfusion lungescanning har høj følsomhed for kronisk tromboembolisk PH.
  • MR:
    • MR til vurdering af hjertestruktur og funktion, prognose og respons på behandling.
    • Magnetisk resonans lungangiografi ved vurderingen af ​​kronisk tromboembolisk PH-funktionsevne.
    • Magnetic resonance perfusion imaging er lige så følsom som isotop perfusion lungscanning.
  • Korrekt hjertekateterisering er nødvendig for at bekræfte diagnosen ved direkte måling af lungtrykket.

Ledelse

Der findes specifikke behandlinger for PAH og kronisk tromboembolisk PH. I PAH som følge af venstre hjertesygdom, lungesygdom eller hypoxi, er behandlingen bedst rettet mod den underliggende tilstand.2Patienter styres bedst gennem regionale specialiserede enheder, der har ekspertise til at klare deres alvorlige sygdom, relevante komplekse undersøgelser, dyr medicin og administration af klinisk forsøg.

  • Forvaltning af enhver underliggende årsag.
  • Selv om nogle stoffer synes at have betydelige virkninger på symptomer og træningstolerance på kort sigt, er der kun få nyttige oplysninger om deres virkning på langvarig overlevelse i denne ødelæggende sygdom, et problem, som fremtidige forsøgsdesign skal tage fat på.6
  • Atriel septostomi er en palliativ procedure, der kan give en fordel for patienter, hvis tilstand forværres.

Cardiosupportiv terapi

  • Supplerende ilt kan hjælpe symptomatisk med træningstolerance. Diuretika bruges til at behandle ret hjertesvigt og fjerne perifert ødem, sammen med digoxin som en positiv inotrope.
  • Der er ingen overbevisende forsøgsdata til støtte for deres brug, men konsensus er, at de er nyttige.
  • Højdosis calciumkanalblokade (f.eks. Diltiazem titreret til 480-720 mg / dag eller nifedipin titreret til 60-120 mg / dag) kan anvendes til idiopatisk PAH. På grund af den potentielle negative inotrope effekt bør behandlingen ikke påbegyndes uden en positiv akut vasoreaktiv test.2

Prostacyclinanaloger

  • Prostacyclin er en potent vasodilator og hæmmer af blodpladeaggregering. Forskellige prostacyclinanaloger kan anvendes til at behandle tilstanden. De fleste er nødt til at blive givet ved kontinuerlig intravenøs infusion, normalt gennem et langsigtet indvortende centralt venetisk kateter.
  • En Cochrane-gennemgang af intravenøse prostacyclinanaloger viste tegn på kortvarig fordel (op til 12 ugers behandling) i træningskapacitet, NYHA funktionsklasse og kardiopulmonal hæmodynamik. Der var også nogle tegn på, at patienter med mere alvorlig sygdom viste et større respons på behandlingen.7

Endothelin-A-receptorantagonister2

  • Endothelin er en kraftig vasokonstriktor af vaskulær glat muskel. Bosentan og ambrisentan har vist sig at forbedre træningskapaciteten og tiden til klinisk forværring.
  • Bosentan kan forårsage reversible abnormiteter i LFT'er, så der er behov for regelmæssig overvågning af LFT'er.

Phosphodiesterase-5 inhibitorer

  • Disse lægemidler modulerer virkningerne af salpetersyre på vaskulær tone via deres virkning på cyklisk GMP og synes at være relativt selektive pulmonale arterielle vasodilatorer.
  • De er traditionelt brugt til at behandle erektil dysfunktion, og sildenafil har vist sig at have gavnlige virkninger i primær PH, der er licenseret i USA til behandling.8

Narkotika under klinisk undersøgelse9

Andre lægemidler under den nuværende kliniske undersøgelse omfatter serotoninantagonister, vasoaktive intestinale peptider, stimulatorer af opløselig guanylatcyclase og tyrosinkinasehæmmere.

Transplantation

Enkelt / dobbelt-lunge- eller kardiopulmonær transplantation kan overvejes i nogle alvorlige tilfælde. Med lungebeskyttelse og immunosuppression er den langsigtede prognose efter lunge- og lungetransplantation god.10

Komplikationer

  • Forværrende højre hjertefunktion og højre sidet hjertesvigt.
  • Brutto perifert ødem.
  • Leverbetændelse og hjertecirrose.
  • Pleural effusions.
  • Brutto anstrengende dyspnø.
  • Exertional syncope.
  • Pludselig hjertedød.
  • Problemer under fødslen, inklusive pludselig død.11, 12

Prognose2

  • Median overlevelse i ubehandlet idiopatisk PAH er 2,8 år; nyere registreringer har imidlertid observeret den samlede medianoverlevelse på mindst fem år.
  • Tidligere var den gennemsnitlige alder ved diagnose i idiopatisk PAH 35 år; Nuværende fem års overlevelse i denne aldersgruppe er nu omkring 75%.
  • PAH forbundet med systemisk sklerose bærer en værre prognose end idiopatisk PAH. PAH i forbindelse med medfødt hjertesygdom har dog en bedre prognose end idiopatisk PAH.
  • Udviklingen af ​​PH i hjerte- og respiratorisk sygdom påvirker prognosen negativt, hvilket afhænger af PHs underliggende årsag og sværhedsgrad.
  • Patienter, der ikke reagerer på medicinsk behandling, har tendens til at udvikle progressiv retsidet hjertesvigt, hvis transplantation ikke kan udføres.

Fandt du disse oplysninger nyttige? Ja ingen

Tak, vi har netop sendt en undersøgelsesemail for at bekræfte dine præferencer.

Yderligere læsning og referencer

  • Pulmonal Hypertension Association UK

  • PHA - Pulmonal hypertension Association (international)

  1. 2015 ESC / ERS Retningslinjer for diagnosticering og behandling af pulmonal hypertension; European Society of Cardiology (aug 2015)

  2. Kiely DG, Elliot CA, Sabroe I, et al; Pulmonal hypertension: diagnose og ledelse. BMJ. 2013 apr 16346: f2028. doi: 10.1136 / bmj.f2028.

  3. Pulmonal hypertension, Primær, 1, PPH1; Online Mendelian Arv i Mennesket (OMIM)

  4. Galie N, Manes A, Farahani KV, et al; Pulmonal arteriel hypertension associeret med bindevævssygdomme. Lupus. 200514 (9): 713-7.

  5. Rosenzweig EB, Barst RJ; Pulmonal arteriel hypertension hos børn: en medicinsk opdatering. Indisk j pædiatr. 2009 Jan76 (1): 77-81. Epub 2009 18 april.

  6. Rich S; Den nuværende behandling af pulmonal arteriel hypertension: tid til at omdefinere succes. Bryst. 2006 okt130 (4): 1198-202.

  7. Paramothayan NS, Lasserson TJ, Wells AU, et al; Prostacyclin til pulmonal hypertension hos voksne. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18 (2): CD002994.

  8. Reffelmann T, Kloner RA; Kardiovaskulære virkninger af phosphodiesterase 5 hæmmere. Curr Pharm Des. 200.612 (27): 3485-94.

  9. Olsson KM, Hoeper MM; Nye tilgange til farmakoterapi af pulmonal arteriel hypertension. Drug Discov i dag. 2009 Mar14 (5-6): 284-90. Epub 2009 Jan 20.

  10. Toyoda Y, Thacker J, Santos R, et al; Langtidsresultat af lunge- og hjerte-lungetransplantation til idiopatisk pulmonal arteriel hypertension. Ann Thorac Surg. 2008 okt86 (4): 1116-22.

  11. Carro-Jimenez EJ, Lopez JE; Primær pulmonal hypertension og graviditet. Bol Asoc Med P R. 2005 okt-dec97 (4): 328-33.

  12. Madden BP; Pulmonal hypertension og graviditet. Int J Obstet Anesth. 2009 Apr18 (2): 156-64. Epub 2009 Feb 14.

smertestillende medicin

Underarmskader og frakturer