Helvedesild og helvedesild vaccination
Dermatologi

Helvedesild og helvedesild vaccination

Denne artikel er til Læger

Professionelle referenceartikler er designet til sundhedspersonale til at bruge. De er skrevet af britiske læger og baseret på forskningsbeviser, britiske og europæiske retningslinjer. Du kan finde Helvedesild (Herpes Zoster) artiklen mere nyttig, eller en af ​​vores andre sundhedsartikler.

Helvedesild og helvedesild vaccination

  • Epidemiologi
  • Præsentation
  • Variationer
  • Differential diagnose
  • Efterforskning
  • Ledelse
  • Komplikationer
  • Prognose
  • Forebyggelse

Synonymer: herpes zoster og varicella zoster

Helvedesild er forårsaget af det humane herpesvirus-3 (HHV-3). Primær infektion opstår normalt i barndommen og producerer vandkopper (varicella), selvom det kan være subklinisk. Derefter ligger virussen sovende i det sensoriske nervesystem i geniculate, trigeminal eller dorsal root ganglia. Det kan ligge i dvale i mange år eller mange årtier, holdes kontrolleret af immunsystemet, før det flakker op i et enkelt dermatomsegment.

Når dette sker, bevæger viruset den berørte nerve over en periode på 3 til 4 dage, hvilket forårsager perineurale og intraneurale betændelser undervejs. Der er ikke altid en klar grund til en opblussen, men foreninger omfatter aldring (de fleste patienter er over 50 år), immunosuppressiv sygdom eller psykisk eller fysisk traume. Reaktivering af virusen antages at være forbundet med immunosuppression som et resultat af en nedgang i cellemedieret immunitet.[1]

Hos immunkompetente patienter er det hyppigste reaktiveringssted thoraxne nerver efterfulgt af den ophthalmiske opdeling af trigeminusnerven (oftalmiske helvedesild), som kan udvikle sig til at involvere alle strukturer i øjet. Hvis den mukokutane deling af VII-kraniale nerven er involveret, er læsionerne i øret, ansigtslammelse og tilhørende hørelse og vestibulære symptomer kendt som Ramsay Hunt syndrom.[2] Helvedesild kan også påvirke livmoderhalskræft, lumbal og sacral nerve rødder.

Epidemiologi[3]

Kyllingkopper er en meget almindelig barndoms sygdom. Mindst 90% af voksne opvokset i Storbritannien er immune, idet de har været udsat for barndom.[4]Alle disse mennesker er derfor i fare for at udvikle helvedesild. Lænedunger ses som en sygdom hos ældre mennesker, men det kan påvirke alle aldre, herunder børn. Forekomsten og sværhedsgraden øges med alderen. Den årlige forekomst af helvedesild for dem i alderen 70 til 79 år anslås at være omkring 790 til 880 tilfælde pr. 100.000 mennesker i England og Wales. Livstidsrisikoen anslås til en ud af fire.

Kyllingkopper kan sjældent erhverves fra en patient med aktive helvedesild, da læsionerne udslæter virus (overførslen sker ved direkte kontakt eller dråberpredning), men helvedesild er ikke fanget fra kontakt med en person med vandkopper.

Risikofaktorer

  • Stigende alder øger forekomsten, morbiditeten og dødeligheden af ​​helvedesild.
  • Incidens og risiko forøges hos den immunkompromitterede patient. Overvej underliggende immundefekt, hvis nogen præsenterer med helvedesild, der påvirker mere end et dermatom.
  • HIV, Hodgkin's lymfom og knoglemarvstransplantationer er alle en stor risiko.

Præsentation

Sygdommen kan opdeles i pre-eruptiv fase, akut udbrud fase og kronisk fase-postherpetic neuralgi (PHN).

Pre-eruptive fase

  • I den pre-eruptive fase er der ingen hudlæsion at se, men 80% af patienterne klager over brænding, kløe eller paræstesi i et dermatom.
  • Dette varer normalt en dag eller to, men det kan være over en uge, før den karakteristiske udbrud vises.
  • Patienten kan føle sig utilpas ved utilpashed, myalgi, hovedpine og feber, men disse symptomer kan aftage, da udbruddet opstår.
  • I den pre-eruptive fase kan huden være øm, men der er ingen læsioner at se. Der kan være lymfadenopati.
  • Diagnose er vanskelig, før det karakteristiske udslæt forekommer.

Eruptiv fase

  • Eruptivfasen opstår, når hudlæsionerne opstår. De fleste, men ikke alle voksne har akutte, neuritiske smerter i denne fase. Nogle få alvorlige smerter uden udbrud, kaldet zoster sinus herpete. Unge voksne og børn er mest tilbøjelige til at være fri for smerte.
  • Skorpenes dannelse og tørring sker over 7 til 10 dage og efterfølges af opløsning ved 14 til 21 dage.
  • Patienterne er smitsomme (resulterende infektion er vandkopper), indtil læsionerne er tørret.
  • I udbruddet forekommer udslætet først som en plet af erythematøse, hævede plaques med klynger af små vesikler. Denne udbrud er næsten diagnostisk af helvedesild. Det kan ikke påvirke hele dermatomet, men det vil ikke strække sig udenfor det. derfor ethvert udslæt der krydser midterlinjen er ikke helvedesild.
  • Flere vesikler kan bryde ud over de næste 5 til 7 dage. De danner skorper, der falder inden for tre uger.
  • Hos ældre og immunkompromitterede patienter er udbrudsprocessen længere og mere omfattende. Det resulterer lejlighedsvis i blødninger, hudnekrose og sekundære bakterieinfektioner.

Det typiske mønster af et abdominal dermatom (venstre T12) - de mere crusted og dybere læsioner ser mere sandsynligt ud til PHN

Kronisk fase

  • Kronisk fase, eller PHN, er vedvarende eller tilbagevendende smerte, der varer 30 dage eller mere efter den akutte infektion eller efter at alle læsioner har krydset.

Variationer

Ophthalmic helvedesild[5]

Synonymer: herpes zoster ophthalmicus, oftalmisk herpes zoster

Eksempel på oftalmiske helvedesild Ophthalmic helvedesild står for 10-20% af tilfælde af zoster. Ophthalmic herpes er en fare for synet, og patienten bør se en øjenlæge samme dag. Antiviral terapi er obligatorisk for dette i enhver alder.

Hvis den trigeminale nerves oftalmiske gren er involveret, kan dette påvirke øjet i op til 70% af tilfældene (sandsynligheden for, at dette forekommer, er ikke relateret til alder eller sværhedsgraden af ​​udslæt), men dette er en retfærdigt frygtet komplikation af denne tilstand . Hvis næsespidsen har udslæt, er den nasociliære gren af ​​trigeminusnerven involveret. Denne gren leverer kloden og så er det meget sandsynligt, at øjet vil blive påvirket (mindst 75% af tilfældene). Dette kaldes Hutchinson's tegn, som han beskrev det i 1868. Øjet kan blive alvorligt påvirket med lidt tegn på en helvedes udslæt.

  • Akutte læsioner af bane eller kloden udvikler sig inden for tre uger efter udbrudets udbrud. De kan løse hurtigt eller dvæle og gentage sig over år.
  • Patienterne kan have rødt øje, nedsat synsstyrke, epiphora, fotofobi og pande ømhed.
  • Andre problemer påvirker forskellige dele af øjet:[6]
    • Låg - Bilateralt øjenlågødem kan udvikle sig såvel som blepharitis og ptosis.
    • bindehinde - der opstår en follikulær konjunktivitis.
    • Episclera og sclera - resulterer i inflammation (episkleritis og scleritis).
    • cornea - keratitis flere funktioner kan forekomme - f.eks. flere små epiteldendritter (set efter indstilling af fluorescein), stromal og neurotrofisk keratitis, hævede mukøse plaques og så videre. Dette er et af de steder, hvor der kan opstå signifikant visuelt tab.
    • Forreste del af øjet - uveitis, lammelse ± atrofi af iris og sekundær glaukom (ca. 10% af tilfældene).
    • Posterior del af øjet - retinitis, choroiditis og optisk neuritis.
  • Nerveskade kan omfatte oculomotoriske parese og neuralgi.
  • Vævslidelse kan omfatte liddeformationer, neuralgi og lipidkeratopati.

Ramsay Hunt syndrom

Se separat Herpes Zoster Oticus (Ramsay Hunt Syndrome) artiklen.

Differential diagnose

  • Inden udslætet fremstår, kan smerten antages at stamme fra under det dermatome, og det må derfor betragtes som en mulig årsag til brystsmerter eller mavesmerter.
  • Cluster hovedpine eller migræne - overveje i prodromal fase.
  • Ramsay Hunt syndrom kan forekomme som Bells parese, før udslætet fremkommer.
  • Udslæt, især hvis uden smerte, kan forveksles med atopisk eksem, eksemherpeticum, kontaktdermatitis, herpes simplex eller impetigo. Diagnose af eksem / dermatitis kan medføre, at denne virusinfektion behandles med steroidcreme.
  • Overvej forskellene i det akutte røde øje, hvor der ikke er udslæt (fx conjunctivitis, hornhindehud, keratitis).
  • Hvis du stærkt mistænker oftalmiske helvedesild, skal du kigge efter udslæt eller tegn på et tidligere udslæt, såsom pigmentmæssige ændringer langs hårlinjen eller overvej zoster sinus herpete.

Efterforskning

Diagnosen er normalt klinisk baseret på typiske læsioner i et enkelt dermatom. Forskellige teknikker til påvisning af virus- eller antistofdetektering kan være mulige efter konsultation med en mikrobiolog. Skrabning for udsmid og kulturer er normalt negativ, da vira er vanskelige at genvinde fra skraberne. Et direkte immunfluorescensassay kan anvendes; det er mere følsomt end viral kultur og kan differentiere herpes simplex virale infektioner fra infektioner med varicella-zoster virus (VZV).

Hvor præsentationen er atypisk (f.eks. Alvorlig sygdom eller udslæt, der strækker sig ud over et dermatom), skal patienten undersøges for immundefekt.

Ledelse[7, 8]

Generel

Udslætet skal holdes rent og tørt for at undgå sekundær bakteriel infektion. Limeforbindelser bør undgås. Hvis udslætet kan være dækket, eller hvis læsionerne er helt forbandede, er det ikke nødvendigt at undgå skole eller arbejde. Hvis udslætet græder og ikke i en overdækket del af huden, skal personen dog være i skole eller arbejde.

Aktuel terapi

Aktuel antiviral behandling anbefales ikke. Aktuel antibiotisk behandling kan angives til sekundær bakteriel infektion.

Oral antiviral terapi

Oral aciclovir har vist sig at forkorte varigheden af ​​tegn og symptomer og kan reducere forekomsten og sværhedsgraden af ​​komplikationer fra oftalmiske helvedesild. Imidlertid har Cochrane anmeldelser ikke fundet noget tegn på, at aciclovir reducerer forekomsten af ​​PHN og utilstrækkelig dokumentation for andre antivirale midler.[9]

  • De antivirale midler, der anvendes, er (voksendosis):[10]
    • Aciclovir 800 mg fem gange dagligt i syv dage (fortsætter indtil to dage efter skæring af læsioner hos dem, der er immunforstyrret).
    • Valaciclovir 1000 mg tre gange om dagen i syv dage eller
    • Famciclovir 500 mg tre gange dagligt i syv dage (eller ti dage hos immunkompromitterede personer) eller 750 mg en eller to gange om dagen i syv dage.
  • En undersøgelse fandt en signifikant reduktion i risikoen for smerter med valaciclovir og famciclovir til behandling af herpes zostervirus (HZV) inklusive ophthalmicus. Valaciclovir eller famciclovir blev begge vist at give signifikant reduktion i risikoen for HZV-associeret smerte.[11]
  • Et oralt antiviralt lægemiddel skal påbegyndes inden for 72 timer efter udslætstab for:
    • Enhver over 50 år.
    • Mennesker af enhver alder med non-truncal involvering (f.eks. Påvirker nakke, lemmer eller perineum).
    • Tilfælde, hvor der er moderat eller alvorlig smerte eller udslæt.
    • Dem med oftalmisk involvering.
    • Mennesker, der er immunforsvaret.
  • Hvis det ikke er muligt at starte behandlingen inden for 72 timer, skal du overveje at starte et antiviralt stof op til en uge efter udbruddet, især hvis personen har større risiko for alvorlige helvedesild eller komplikationer (fx fortsat vesikeldannelse, ældre alder eller alvorlig smerte ).
  • For gravide, søg specialistrådgivning vedrørende ordinering af antiviral behandling under graviditet.
  • Børn, der ikke er immunforsvaret, kræver normalt ikke antiviral behandling. Immunkompromitterede børn med høj risiko for dissemineret eller alvorlig infektion bør behandles med et parenteralt antiviralt lægemiddel.
  • Længere og mere intense (intravenøse) behandlinger kan være påkrævet hos ældre og de immunkompromitterede.
  • Tidlig og effektiv behandling reducerer komplikationer.[12]

Steroider[13]

Brugen af ​​orale kortikosteroider til behandling af patienter med zosterinfektion er kontroversiel. Som en adjuvansmulighed i behandlingen af ​​patienter med akut zosterinfektion er orale kortikosteroider vist i nogle undersøgelser for at lette de inflammatoriske egenskaber og dermed reducere smerte og kosmetisk forbedre udslæt.

Undersøgelser har imidlertid vist modstridende resultater, og mange mener, at enhver begrænset fordel opvejes af de negative virkninger af kortikosteroider, især hos ældre. Hvor de anvendes, skal de være foreskrevet med antiviral terapi på grund af deres immunosuppressive egenskaber. Steroider bør undgås hos personer med:

  • Forhøjet blodtryk
  • Diabetes mellitus
  • Mavesår
  • Osteoporose

Forsigtighed er påkrævet, når der ordineres til ældre patienter, som har øget risiko for alvorlige bivirkninger.

Behandling af okulære problemer

Hvor der er intraokulært involvering, anvendes forskellige midler afhængigt af hvilket væv der er involveret. En øjenlæge bør være involveret til at foretage en detaljeret vurdering og skræddersy en forvaltningsplan i overensstemmelse hermed.

  • Patienter kan drage fordel af langvarig anvendelse af okulære smøremidler; kølige kompresser rådes til konjunktivitis i den akutte fase. Epithelielle defekter behandles undertiden med yderligere chloramphenicol salve.
  • Patienterne kan også kræve cycloplegics for at hjælpe smertelindring og intraokulære tryksænkende lægemidler.
  • Hvor der er retinitis, choroiditis eller optisk neuritis, kan optagelse til intravenøse antivirale kræves.
  • Aktuelle steroider må kun startes under ophthalmisk overvågning (disse er gavnlige i visse specifikke tilfælde og skadelige i andre).
  • Intravitreal antiviral terapi kan være nødvendig for immunkompromitterede patienter med retinal nekrose.
  • Hvor der udvikles neurotrofe sår, kan botulinum toksin administration til fremstilling af en beskyttende ptosis overvejes (virkningerne slides fra efter ca. tre måneder). Andre muligheder for at håndtere disse sår omfatter bandage kontaktlinser, vævslim og tarsorrhaphy (lågene sutureres sammen, afhængigt af typen af ​​procedure, dette kan eller ikke er irreversibel).
  • Behandling kan fortsætte i mange måneder eller endda år.
  • Hornhindeørring kan kræve penetrerende keratoplasti (hornhinde transplantation).

analgesi

Det kan være nødvendigt at give ret stærk analgeti, hvis der er smerte. Førstelinjebehandlinger omfatter paracetamol (med eller uden kodein) og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er). Tricykliske antidepressiva, gabapentin, pregabalin, steroider og opioider er muligheder, der bruges til at reducere akut smerte, hvor førstegangsbehandlingerne fejler. Aktuel analgesi med lidokainplaster har også vist sig at være til gavn både i det akutte stadium og for PHN. De skal anvendes på intakt hud, ikke til udslætets område.

Hvis smerten er alvorlig ud over det øjeblik, hvor vesiklerne har krydset over, har PHN sandsynligvis udviklet sig.

Henvisning[12]

  • Ophthalmic involvement: Få øjeblikkelig specialrådgivning eller henvis straks (ses indenfor 24 timer).
  • Immunkompromitterede patienter: Få øjeblikkelig specialrådgivning vedrørende behandling eller henvis straks. Enhver patient med kendt immundefekt (herunder dem med organtransplantationer og patienter med systemisk immunosuppression eller kemoterapi) bør ses hurtigst muligt af læger i en infektionssygdomme.
  • Mere alvorlig sygdom, gentagelse eller multiple dermatomal involvering bør skabe mistanker om underliggende immunosuppression; aktivt kigge efter årsager. Overvej HIV hos patienter under 65 år.
  • Hent omhyggeligt, hvor komplikationer er til stede:
    • Tegn på meningitis, encephalitis eller myelitis.
    • Cranial nerve parese
    • Patienter med omfattende associeret cellulitis kan blive nødt til at blive optaget til intravenøse antibiotika.
  • Søg specialistrådgivning, hvis en gravid kvinde har helvedesild.
  • Patienter med mere alvorlig eller vedvarende neuralgi bør henvises tidligt til en smerteklinik, før tilstanden bliver kronisk.

Komplikationer[5]

Generelle komplikationer

  • Hudkomplikationer kan forekomme: ardannelse, pigmentering, sekundær bakterieinfektion.
  • Ramsay Hunt syndrom: beskriver et syndrom af læsioner i øret, ansigtslammelse og tilhørende hørelse og vestibulære symptomer.
  • Bells parese.
  • Sjældent kan meningitis, encephalitis, myelitis eller hemiparesis forekomme.
  • Dissemineret zoster forekommer hovedsageligt hos immunkompromitterede patienter og kan føre til visceral spredning, hvilket resulterer i lungebetændelse, encephalitis eller hepatitis med en dødelighed på 5-10%, selv med antiviral lægemiddelbehandling.
  • Der er en negativ indvirkning på livskvaliteten.
  • Morbiditet forbundet med PHN stiger med alderen.

Komplikationer af oftalmiske helvedesild

  • Okulære komplikationer inkludere smerter, anterior uveitis og sorter af keratitis. Mulige langsigtede komplikationer omfatter kronisk uveitis, keratitis og neuropatisk ulceration.
  • Lid komplikationer inkludere ptosis, trichiasis, ardannelse og madarose (tab af vipper).
  • Sjældne okulære komplikationer indbefatter optisk neuritis, retinitis og okulære kraniale nervepalsier. Der er en komplet eller nær opløsning af oftalmoplegi i omkring 65% af tilfældene.[14] Synet er truet af neuropatisk keratitis, perforering, sekundær glaukom, posterior scleritis, optisk neuritis og akut retinal nekrose. Neurologiske komplikationer er sjældne (en serie rapporterede dette hos 5,5% af patienterne), idet meningoencephalitis blev noteret hos nogle få patienter.[15]
  • Langvarige komplikationer kan være relateret til dårlig følelse af hornhinden og dårlig motorfunktion i øjet. Dette kan sætte øjet i fare under episoder med nedsat bevidsthed. Der er risiko for neuropatisk ulceration og eksponeringskeratopati. Der er også en risiko for komplikationer, der er almindelige for sygdommen andre steder, såsom PHN. Risikoen for langsigtede problemer er sådan, at det anbefales, at en historie med oftalmiske helvedesild forbliver i problemerne i medicinsk journal. Der er en 6-14% chance for gentagelse.[16]
  • Permanente følger af oftalmisk zoster-infektion kan omfatte kronisk okulær inflammation, synstab og svækkende smerte.[6] Gradvis fornemmelse af hornhinden kan forekomme.

Postherpetic Neuralgia (PHN)

Se separat postherpetic neuralgiaartikel.

Prognose

  • Prognosen for yngre og ellers sunde patienter er fremragende.
  • Gravide kvinder og immunsupprimerede patienter har den højeste risiko for alvorlige følgevirkninger.
  • Ældre har en signifikant øget risiko for komplikationer, herunder PHN, bakterielle infektioner og ardannelse.
  • Immun kompromis bærer dårligere prognose.
  • Dødeligheden er sjælden. Dissemineret sygdom i den alvorligt immunkompromitterede har en tilfælde af dødelighed rapporteret at være 5-15%, hvor de fleste dødsfald skyldes lungebetændelse.[3]

Forebyggelse[1, 3]

Undersøgelser har vist, at varicella-zoster-vaccinen giver ældre mennesker (voksne over 60 år) deres aftagende immunitet og reducerer signifikant sygdommen som følge af HZV og PHN.[17] Herpes zostervaccine er effektiv til forebyggelse af herpes zoster-sygdom. Vaccinen tolereres godt og giver få systemiske bivirkninger; Det er kendt at vare mindst tre år.[18] Det kan vare længere end dette, og den optimale tid til revaccination er endnu ikke blevet fastslået.

I Storbritannien er der et helvedesvaccinationsprogram for personer i alderen 70 år og derover. Programmet startede i september 2013. Der er fangstprogrammer for dem i alderen 71-79 år. Støtteberettigelse afhænger i øjeblikket af alder pr. 1. september hvert år og skitseres årligt på webstedet Public Health England (PHE). Det anbefales ikke til personer i alderen 80 år eller derover.

Indførelsen af ​​en varicella-zoster-vaccine for børn (som i USA) vil reducere risikoen for HZV og derfor fra PHN, når denne kohorte af børn bliver ældre. Der er imidlertid bekymring for, at reduktion af antallet af børn med VZV ved at introducere en vaccine kunne føre til en kortvarig stigning i HZV hos dem, som er latent inficerede.

Fandt du disse oplysninger nyttige? Ja ingen

Tak, vi har netop sendt en undersøgelsesemail for at bekræfte dine præferencer.

Yderligere læsning og referencer

  • Hvem er berettiget til helvedesvaccinen efter 2016; Folkesundhed England

  1. Hingsler: spørgsmål og svar til sundhedspersonale; Folkesundhed England

  2. Wareham DW, Breuer J; Herpes zoster. BMJ. 2007 juni 9334 (7605): 1211-5.

  3. Helvedesild (herpes zoster): Den grønne bog, kapitel 28a; Folkesundhed England

  4. Varicella: Den grønne bog, kapitel 34; Folkesundhed England (april 2013)

  5. Johnson RW, Alvarez-Pasquin MJ, Bijl M et al; Herpes zoster epidemiologi, ledelse og sygdom og økonomisk byrde i Europa: et tværfagligt perspektiv. Ther Adv Vaccines. 2015 jul3 (4): 109-20. doi: 10.1177 / 2051013615599151.

  6. Shaikh S, Ta CN; Herpes zoster ophthalmicus, amerikansk familie læge, november 2002 omfattende tekst og billeder

  7. Cohen JI; Klinisk praksis: Herpes zoster. N Engl J Med. 2013 jul 18369 (3): 255-63. doi: 10,1056 / NEJMcp1302674.

  8. Helvedesild, NICE CKS, maj 2013 (kun UK adgang)

  9. Chen N, Li Q, Yang J et al; Antiviral behandling til forebyggelse af postherpetic neuralgi. Cochrane Database Syst Rev. 2014 februar 62: CD006866. doi: 10.1002 / 14651858.CD006866.pub3.

  10. British National Formulary (BNF); NICE Evidence Services (kun UK adgang)

  11. McDonald EM, de Kock J, Ram FS; Antivirale midler til behandling af herpes zoster inklusive ophthalmicus: en systematisk gennemgang af randomiserede, kontrollerede forsøg af høj kvalitet. Antivir Ther. 201.217 (2): 255-64. doi: 10.3851 / IMP2011. Epub 2011 dec 15.

  12. Lam FC, Law A, Wykes W; Herpes zoster ophthalmicus. BMJ. 2009 aug 13339: b2624. doi: 10.1136 / bmj.b2624.

  13. Galluzzi KE; Behandling af herpes zoster og postherpetic neuralgi. J er osteopat assoc. 2009 Jun109 (6 Suppl 2): ​​S7-12.

  14. Sanjay S, Chan EW, Gopal L et al; Komplet ensidig oftalmoplegi i herpes zoster ophthalmicus. J Neuroophthalmol. 2009 Dec29 (4): 325-37.

  15. Srinivasan S, Ahn G, Anderson A; Meningoencephalitis-komplicerende herpes zoster ophthalmicus infektion. J Hosp Med. 2009 jul4 (6): E19-22.

  16. Opstelten W, Zaal MJW; Håndtering af oftalmisk herpes zoster i primær pleje. BMJ 2005331 (7509): 147.

  17. Tseng HF, Smith N, Harpaz R, et al; Herpes zostervaccine hos ældre voksne og risikoen for efterfølgende herpes zoster JAMA. 2011 jan 12305 (2): 160-6.

  18. Gagliardi AM, Andriolo BN, Torloni MR, et al; Vacciner til forebyggelse af herpes zoster hos ældre voksne. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Mar 33: CD008858. doi: 10.1002 / 14651858.CD008858.pub3.

Female Barrier Methods of Contraception

Endoskopisk Ultralyd Scan