Limbemboli og iskæmi
Kardiovaskulær Sygdom

Limbemboli og iskæmi

Denne artikel er til Læger

Professionelle referenceartikler er designet til sundhedspersonale til at bruge. De er skrevet af britiske læger og baseret på forskningsbeviser, britiske og europæiske retningslinjer. Du kan finde Perifer Arteriel Sygdom artiklen mere nyttig, eller en af ​​vores andre sundhedsartikler.

Limbemboli og iskæmi

  • ætiologi
  • Præsentation
  • Undersøgelser
  • Ledelse
  • Komplikationer
  • Prognose
  • Forebyggelse

Se særskilt relateret artikel Perifer Arteriel Sygdom.

Akut lemmer iskæmi skyldes oftest enten akut trombotisk okklusion af et tidligere delvist okkluderet trombosed arterielt segment eller til embolus fra et fjernt sted. Uden kirurgisk revaskularisering fører fuldstændig akut iskæmi til omfattende vævsnekrose inden for seks timer. Virkningerne af pludselig arteriel okklusion afhænger af tilstanden af ​​sikkerhedsstillelse.[1]

  • Sikkerhedsforsyningen i benet er normalt utilstrækkelig, medmindre der har været en eksisterende okklusiv sygdom.
  • Den subklave arterie har mange sikkerhedsskibe, således at okklusion af en større arterie ikke nødvendigvis gør en øvre del ikke-levedygtig.

Kritisk lemmer iskæmi er en tilstand med kronisk iskæmisk hvile i sår, sår eller gangren i en eller begge ben, som kan henføres til objektivt bevist arteriel okklusiv sygdom. Kritisk lem ischæmi indebærer kronisk virkning og skal skelnes fra akut lem ischæmi.[2]

ætiologi

  • Emboli: For eksempel venstre atriefrombus hos patienter i atrieflimren, vægttrombos efter myokardieinfarkt, proteser og abnormale hjerteventiler, aneurysm (aorta, femoral eller popliteal), proksimal atheromatøs stenose, malign tumor eller fremmedlegeme.
  • Trombose: De fleste tilfælde af ben-iskæmi skyldes tilstedeværelsen af ​​thrombus på steder med aterosklerotisk indsnævring; Præsentation af iskæmi kan være:
    • Akut som følge af emboli fra brud på proksimal aterosklerotisk plaque eller trombose.
    • Kronisk, som regel skyldes gradvis forlængelse af thrombus med udvikling af sikkerhedsskibe.
  • Trauma.
  • Raynauds syndrom.
  • Kompartment syndrom: dette sker, når perfusionstryk falder under vævstryk i et lukket anatomisk rum årsager omfatter:
    • Ortopædisk (tibial eller underarmbrud).
    • Vaskulær: blødning, phlegmasia caerulea dolens (massiv trombose i de store vener i lemmerne, hvilket forårsager grov hævelse, der forhindrer arteriel strømning).
    • Blødt vævsskade (langvarig lem kompression, knusskade, forbrændinger).
  • Medfødte årsager til tidlig opstart af ben-iskæmi - f.eks. Aortahypoplasi.
  • Ischemi af armen er oftest emboli af hjerteoprindelse, men kan også skyldes skade på subklavierarterien eller thoraxudløbet syndrom.

Præsentation

  • Historie og undersøgelse skal identificere iskæmiens sværhedsgrad og om det sandsynligvis er embolisk eller trombotisk.
  • Vigtige funktioner til at differentiere inkluderer hurtighed i begyndelsen af ​​symptomer, træk ved allerede eksisterende kronisk arteriel sygdom, potentiel kilde til embolus og tilstanden af ​​pulser i kontralaterale lemmer.
  • Den berørte del bliver blege, pulseløs, smertefuldt, lammet, paræstetisk og 'forgået med kold' ('6 Ps').[1]
  • Begyndelsen af ​​fast maling af huden indebærer uoprettelige ændringer.
  • Ledet kan være rødt, når det er afhængigt, hvilket fører til en fejldiagnose af inflammation - f.eks. Gigt eller cellulitis.

Undersøgelser

  • Håndholdt Doppler ultralydsscanning kan medvirke til at demonstrere resterende arteriel strømning.
  • Blodprøver
    • FBC (iskæmi forværres af anæmi).
    • ESR (inflammatorisk sygdom - fx giant celle arteritis, andre bindevævssygdomme).
    • Glucose (diabetes).
    • Lipider.
    • Trombofili-skærm.
  • Hvis diagnosen er i tvivl, udfør akut arteriografi.
  • Undersøgelser for at identificere emboluskilden:
    • EKG.
    • Ekkokardiografi.
    • Aortisk ultralyd.
    • Popliteal og femoral arterie ultralyd.

Ledelse

  • Uopsættelig adgang - dette er en nødsituation og kræver ofte akut operation eller angioplastik. Målrettet sensorisk tab kræver akut behandling. Heparinisering er påkrævet straks (dette kan fordoble lemmernes lemmer) og give analgesi.
  • Iskæmi efter traume og akut trombose kan kræve akut rekonstruktion.
  • Lammene skal kontrolleres for evidens for rums syndrom, og hvis det er nødvendigt, skal en fasciotomi udføres.
  • Hvis okklusion er embolisk, er mulighederne kirurgisk embolektomi (Fogarty ballon embolectomy kateter) eller lokal intra-arteriel trombolyse:
    • Hvis embolectomi med et Fogarty-kateter fejler, udføres et on-bord angiogram og omgå graft eller intraoperativ trombolyse overvejes. Rutinemæssig intraoperativ angiografi for arteriel tromboembolektomi har vist sig at være gavnlig.[3]
    • Efter vellykket embolektomi er antikoagulering med heparin nødvendig for at forhindre gentagelse. Mange kirurger udsætter heparin i seks timer efter operationen for at reducere risikoen for et hæmatom.[4]
  • Hvis okklusionen skyldes trombotisk sygdom er optionerne intra arteriel trombolyse, angioplastik eller bypass-kirurgi. Hvis på grund af trombose af et arterielt transplantat, er thrombolyse det første trin.
  • Intra-arteriel trombolyse:[5]
    • For patienter med akut arteriel emboli eller trombose er behandling med øjeblikkelig systemisk antikoagulation med unfractioneret heparin blevet anbefalet. Dette bør følges af langvarigt warfarin hos patienter med emboli.[6]
    • Et arteriogram udføres, og kateteret avancerede ind i tromben. Streptokinase, urokinase eller vævsplasminogenaktivator (tPA) bør kombineres med heparin og trombolyse fortsættes i 48 timer eller indtil clotlysis.[1]
    • Fibrinolyse tager sædvanligvis mellem 6 og 72 timer for at opnå clotlysis, og patienter med lemmerstruende iskæmi er derfor ikke kandidater til lokal fibrinolyse og kræver fremadgående embolektomi.
    • Lokal trombolytisk terapi er derfor forbeholdt patienter med ikke-livstruende lemmer iskæmi.
    • Trombolyse kan accelereres ved at anvende pulsprøjtning gennem et kateter med flere sidekapsler, aspirationstrombektomi (debulker thrombus aspiration) og ved anvendelse af en høj dosis i løbet af kortere tid.
    • Komplikationer af trombolyse er blødning, trombose perikateter, hæmoragisk slagtilfælde og distal embolisering.
    • Kontraindikationerne er kritisk iskæmi med neurologisk underskud og irreversible iskæmiske ændringer.
    • Rekombinant vævsplasminogenaktivator (det foretrukne middel): op til 60-90% af tromboserne vil vise klinisk nyttig lysis. Der er imidlertid en høj grad af reocclusion.[1]
    • Efter vellykket lysis kan der kræves korrektion af det underliggende problem, muligvis herunder angioplastik eller operation.
  • Hvis et lem er irreversibelt iskæmisk, vil der blive krævet amputation.

Anden ledelse

  • Reduktion i forringelsen af ​​underliggende kardiovaskulær sygdom omfatter regelmæssig motion, rygestop, behandling af hypertension og hyperlipidæmi og forbedring af diabeteskontrol.
  • Forvaltning af associerede og underliggende problemer: behandle anæmi eller polycytæmi, hjertesygdom.
  • Lavdosis aspirin eller clopidogrel. Warfarin, hvis andet er angivet.
  • Angiotensin-konverterende enzym (ACE) hæmmere har vist sig at reducere morbiditet og dødelighed på grund af hjerte-kar-sygdom hos patienter med perifer arteriel sygdom med 25%.
  • Statiner for at reducere total og lavdensitets lipoprotein (LDL) kolesterol.

Komplikationer

  • Reperfusionsskade kan forårsage mere skade end den oprindelige iskæmi:
    • Neutrofile migrerer ind i det reperfusionerede væv og forårsager skade.
    • Limbøjning på grund af øget kapillærpermeabilitet kan forårsage et rums syndrom.
    • Lækage fra beskadigede celler kan forårsage acidose og hyperkaliæmi (fører til hjertearytmi) og myoglobinæmi (som fører til akut tubulær nekrose).
  • Kroniske smertsyndrom: Akut fuldstændig iskæmi kan føre til perifer nerveskade.

Prognose

  • Komplet akut iskæmi vil føre til omfattende vævsnekrose inden for seks timer, medmindre lemmet er kirurgisk revaskulariseret.[4]
  • Dødeligheden forbundet med akut ischæmi forbliver høj, da trombose eller emboli ikke sjældent er en pre-terminale begivenhed hos patienter, der dør af andre årsager, såsom hjertesvigt.
  • En Cochrane-gennemgang af kirurgi versus trombolyse fandt ingen generel forskel i lemmer eller død på et år mellem indledende kirurgi og indledende trombolyse. Trombolyse kan være forbundet med en højere risiko for vedvarende lemmerisæmi og hæmoragiske komplikationer, herunder slagtilfælde. Den højere risiko for komplikationer skal afbalanceres mod risiko for kirurgi hos hver person.[7]
  • Kirurgisk behandling af iskæmi hos akut lem har en 30-dages dødelighed på 15-25%, hovedsagelig på grund af beslægtede komplikationer.[8]

Forebyggelse

  • Langvarig antikoagulering for potentielle årsager til tromboembolisme.
  • Primær forebyggelse af kardiovaskulær sygdom; sekundær forebyggelse af kardiovaskulær sygdom.

Fandt du disse oplysninger nyttige? Ja ingen

Tak, vi har netop sendt en undersøgelsesemail for at bekræfte dine præferencer.

Yderligere læsning og referencer

  1. Akut lemmer iskæmi; Kirurgisk vejleder

  2. Ballard JL, Mills JL Sr; Kirurgisk styring af kritisk lem-iskæmi. Tech Vasc Interv Radiol. 2005 Dec8 (4): 169-74.

  3. Ebner H, Zaraca F, Randone B; Rolle af intraoperativ angiografi i arteriel tromboembolektomi for ikke-traumatisk akut øvre lemmerisæmi. Chir Ital. 2004 maj-juni56 (3): 345-50.

  4. Callum K, Bradbury A; ABC af arteriel og venøs sygdom: Akut lemmer iskæmi. BMJ. 2000 Mar 18320 (7237): 764-7.

  5. Kessel DO, Berridge DC, Robertson I; Infusionsteknikker til perifer arteriel trombolyse. Cochrane Database Syst Rev. 2004 (1): CD000985.

  6. Clagett GP, Sobel M, Jackson MR, et al; Antitrombotisk behandling i perifer arteriel okklusiv sygdom: Den syvende ACCP-konference om antitrombotisk og trombolytisk terapi. Bryst. 2004, Sep126 (3 Suppl): 609S-626S.

  7. Berridge DC, Kessel DO, Robertson I; Kirurgi versus trombolyse til indledende behandling af akut lem ischæmi. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Juni 66: CD002784.doi: 10.1002 / 14651858.CD002784.pub2.

  8. Giannini D, Balbarini A; Trombolytisk behandling i perifer arteriel sygdom. Curr Drug Mål Cardiovasc Haematol Disord. 2004, september 4 (3): 249-58.

Nelson's syndrom

Har lette øl sundhedsmæssige fordele?