menorrhagi
Gynækologi

menorrhagi

Denne artikel er til Læger

Professionelle referenceartikler er designet til sundhedspersonale til at bruge. De er skrevet af britiske læger og baseret på forskningsbeviser, britiske og europæiske retningslinjer. Du kan finde Perioder og periodeproblemer artiklen mere nyttig, eller en af ​​vores andre sundhedsartikler.

menorrhagi

  • Hvad er normalt?
  • Epidemiologi
  • ætiologi
  • Præsentation
  • Undersøgelser
  • Hvornår skal der henvises til sekundær pleje
  • Ledelse

Menorrhagia er menstruationsblodtab, der forstyrrer en kvindes fysiske, følelsesmæssige, sociale og materielle livskvalitet, og som kan forekomme alene eller i kombination med andre symptomer. Enhver indsats skal sigte mod at forbedre livskvaliteten. Forskningsundersøgelser tager normalt menorrhagi til at være et månedligt menstrueret blodtab på over 80 ml.

Hvad er normalt?

Den gennemsnitlige menstruationscyklus har et blodtab i syv dage i en cyklus på mellem 21 og 35 dage. Den sædvanlige stenografi for dette er:

K = 7 / 21-35, hvor K repræsenterer menstruationscyklus, 7 er varigheden af ​​blødning og 21-35 repræsenterer cyklens længde.

Menstruationstab er tungest i de første dage og bliver meget lettere og aftager mod slutningen.

Andre definitioner omfatter:

  • Metrorrhagia - flow i uregelmæssige intervaller.
  • Menometrorrhagia - hyppig og overdreven flow.
  • Polymenorré - blødning med intervaller på mindre end 21 dage.
  • Dysfunktionel livmoderblødning (DUB) - unormal livmoderblødning uden nogen åbenlys strukturel eller systemisk patologi[1]. Det præsenterer normalt som menorrhagia. Diagnosen af ​​DUB kan kun udføres, når alle andre årsager til unormal eller tung uterin blødning er udelukket.
  • Dysmenorré - smerter med menstruation.

Det gennemsnitlige menstruelle blodtab er ca. 30-40 ml[2]. Mange kvinder, der klager over tunge menstruationer, har faktisk ikke blodtab på over 80 ml. Menorrhagia er meget subjektiv; En mere praktisk definition kan være, at det er menstruationstab, der er større end kvinden føler, at hun med rimelighed kan klare. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) definerer tungt menstruationstab som overdreven blodtab, der forstyrrer en kvindes fysiske, sociale, følelsesmæssige og / eller livskvalitet[3].

Menorrhagi er relateret til øgede begrænsninger i fysiske aktiviteter og begrænsninger i sociale og fritidsaktiviteter[4].

Epidemiologi

Menorrhagia er en meget almindelig klage:

  • Omkring 30% af kvinderne rapporterer at have perioder, der er tunge[1].
  • Opfattelsen af ​​hvad der udgør "tung" menstruationsblødning er subjektiv. Forekomsten af ​​menorragi varierer fra 9-14% i undersøgelser, der vurderer menstruationsblodtab objektivt ved at måle det, men er meget højere (20-52%) i undersøgelser, der er baseret på subjektiv vurdering[5].
  • DUB er mere almindeligt omkring menarche og perimenopause.
  • 1 ud af 20 kvinder i alderen 30-49 år konsulterer deres læge hvert år for tunge perioder og menstruationsforstyrrelser[6].
  • Menstruationsforstyrrelser er den næstbedste gynækologiske tilstand, der skal henvises til hospitalet, og tegner sig for omkring 12% af alle gynækologiske henvisninger[2].

ætiologi[2]

  • 40-60% af dem, der klager over overdreven blødning, har ingen patologi, og det kaldes DUB.
  • 20% af tilfældene er forbundet med anovulatoriske cyklusser, og disse er mest almindelige ved ekstremerne af reproduktivt liv.
  • Lokale årsager omfatter:
    • Fibromer.
    • Endometrie polypper.
    • Endometriose.
    • Adenomyose.
    • Endometritis.
    • Pelvic inflammatory disease (PID).
    • Endometriehyperplasi eller carcinom. Endometrialcarcinom præsenterer hos kvinder over 50 år i de fleste tilfælde og klassisk med postmenopausale blødninger; Imidlertid forekommer nogle tilfælde med afvigelser i menstruationscyklussen. 90% til stede med unormal livmoderblødning i en eller anden form[7].
  • Systemisk sygdom kan omfatte hypothyroidisme, lever eller nyresygdom, fedme og blødningsforstyrrelser - fx von Willebrands sygdom.
  • En intrauterin antikonceptionsmiddel (IUCD) eller antikoagulant behandling kan øge menstruationsflowet.

Præsentation[2]

Se særskilt Gynækologisk Historie og Undersøgelsesartikel.

Historie

  • Bemærk den samlede varighed af blødning og hvor meget af den tid det er tungt. Over 90% af menstruationstabet opstår i de første tre dage, og der er ingen sammenhæng med varigheden af ​​tab og det samlede volumen. Billeddiagrammer for blodtab kan være nyttige.
  • Bemærk længden af ​​cyklen, dvs. varigheden fra starten af ​​en periode til starten af ​​den næste.
  • Hvis patienten skal bære tamponer og håndklæder samtidigt, er strømmen tung.
  • Passagen af ​​blodpropper repræsenterer tung strømning. Klumper kan være smertefulde, når de passerer gennem livmoderhalsen.
  • Spørg om andre tilknyttede menstruationsproblemer - for eksempel præmenstruelt syndrom, intermenstruel blødning (IMB), postkolisk blødning (PCB), dyspareunia og bækkenpine.
  • Spørg om prævention og intentioner med hensyn til yderligere børn, da dette kan påvirke ledelsen.
  • Spørg om eventuelle symptomer at antyde anæmi.
  • Undersøg effekten på det personlige liv, herunder ethvert ledigt arbejde.
  • Spørg om tidligere medicinske problemer, herunder koagulationsforstyrrelser, skjoldbruskkirtelstatus og gynækologisk historie.
  • Spørg om let blå mærker eller blødende tandkød.

Undersøgelse

Klinisk undersøgelse bør foretages for at vurdere for enhver anæmi og også at udelukke mulige organiske årsager til menorrhagier.

  • Bemærk generelt udseende og BMI. Kropsfedt er meget vigtigt i forhold til metabolisme af steroidhormoner.
  • Bemærk eventuelle tegn, der tyder på endokrin abnormitet (hirsutisme, akne) eller blå mærker.
  • Kig på tungen til lort og neglene til koilonychia.
  • Undersøgelse af underlivet går altid forud for bækkenundersøgelse; ellers kan store bækkenmasser gå glip af.
  • Pelvic undersøgelse kan ikke altid være passende (for eksempel hos unge), men bør overvejes:
    • Hvor underliggende patologi forekommer sandsynligt fra historien.
    • Når levonorgestrel-frigivende intrauterin system (LNG-IUS) betragtes som behandling.
    • Hvor første behandling ikke har været effektiv.
  • Kontroller, om det er relevant, at cervikale smear er ajourført.
  • Undersøg livmoderhalsen og tag vatpindene, hvis de er klinisk indikeret.
  • Hvis det er angivet, udfør en bimanuel undersøgelse. Abnormaliteter kan omfatte et omfangsrige eller groft forstørret livmoder, fiksering af livmoderen eller ømhed.

Undersøgelser[2]

  • Kvinder kan blive bedt om at afslutte en billedrepræsentation for at vurdere mængden af ​​blodtab.
  • FBC er vigtigt. Enhver kvinde, der præsenterer med tung menstruationsblødning, bør have FBC taget. Den mest almindelige årsag til jernmangelanæmi hos kvinder er menorrhagi.
  • Test for endokrine abnormiteter, herunder TFT'er, bør kun udføres, hvis der er klinisk mistanke.
  • Vurdering af blødningsforstyrrelser er kun indiceret, hvis der er klinisk mistanke.
  • Overvej ultralydsscanning hos kvinder, der har symptomer eller tegn, der tyder på underliggende patologi.

Redaktørens note

Marts 2018 - Dr Hayley Willacy henleder din opmærksomhed på den nyligt opdaterede NICE-retningslinje, der omhandler vurdering og styring af menorrhagier[8]. Det anbefales at overveje at starte farmakologisk behandling for menorrhagi uden at undersøge årsagen, hvis kvindens historie og / eller undersøgelse tyder på en lav risiko for fibromer, uregelmæssigheder i livmoderhulen, histologisk abnormitet eller adenomyose. Hvis en kvinde afviser ambulant hysteroskopi, overveje at tilbyde hysteroskopi under generel eller regional anæstesi. For kvinder, der afviger hysteroskopi, overveje at organisere bækken ultralyd, forklarer begrænsningerne af denne teknik til påvisning af livmoderhulen årsager til menorrhagi.

Hvornår skal der henvises til sekundær pleje

Hvis det er relevant, bør du henvise patienten til en endometrisk biopsi for at udelukke endometrisk cancer eller atypisk hyperplasi. Indikationer for biopsi inkluderer[3]:

  • Vedvarende intermenstruel blødning.
  • Symptomer, der ikke er forbedret med medicinsk behandling.
  • Kvinder i alderen over 45 år med tung menstruationsblødning.
  • Kvinder med en historie til at foreslå endometrisk patologi.
  • Hvis en abnormitet mistænkes efter fysisk undersøgelse (bortset fra fibroids <3 cm i diameter).
  • Kvinder med risikofaktorer for endometrisk cancer eller hyperplasi.

Andre indikationer for henvisning til sekundær pleje omfatter[2]:

  • Symptomer eller tegn, der tyder på malignitet (to ugers henvisning).
  • Kvinden ønsker kirurgisk behandling.
  • Jernmangelanæmi, der ikke reagerer på behandlingen.

Ultralyd (ideelt transvaginal) er det første linje diagnostiske værktøj til identifikation af strukturelle abnormiteter - fx fibroider. En endometrisk tykkelse på <12 mm er normalt hos præmenopausale kvinder. Derudover kan hysteroskopi anvendes til at vurdere endometrisk hulrum.

Enhver kvinde, der henvises til specialistpleje, bør gives oplysninger inden hendes ambulante aftale. NICE har information til patienter - tilgængelig fra linket nedenfor.

Ledelse[2]

Ikke alle har brug for henvisning til sekundær pleje[3]. Hvis historie og FBC er beroligende, bør medicinsk behandling overvejes, hvis det er nødvendigt.Medicinsk behandling kan indføres i den primære behandling. Patienter henvises til at udelukke uhyggelig patologi, og når behandling i primær pleje er mislykket.

Hovedformålet med behandlingen er at forbedre symptomer og livskvalitet. Kvinder bør rådes om fordele og ulemper ved behandlinger og bør også modtage skriftlig information.

Farmakologisk

Når en første farmaceutisk behandling har vist sig ineffektiv, bør en anden farmaceutisk behandling overvejes snarere end øjeblikkelig henvisning til operation. Hvis der er jernmangel, bør det korrigeres med oralt jern.

Første behandling
Dette er LNG-IUS - Mirena®. Dette er langtidsbehandling og bør efterlades in situ i mindst 12 måneder[3].

  • Undersøgelser viser, at kvinder med menorrhagia rapporterede mere forbedring af blødning og livskvalitet med LNG-IUS end med andre behandlinger til rådighed i primærplejen. Derudover var de mere tilbøjelige til at fortsætte med denne behandling[9].
  • Graden af ​​seponering af Mirena®-behandling er imidlertid vist at være relativt høj - 16% ved 12 måneder og 28% med 2 år[6].
  • En nylig Cochrane-undersøgelse sammenligner IUS med oral behandling, endometrielablation og hysterektomi[5]:
    • IUS er mere effektiv end oral behandling, resulterer i mere reduktion i blødning og mere forbedring i livskvaliteten og er mere acceptabel på lang sigt. Der er dog flere mindre bivirkninger med IUS end ved oral behandling.
    • IUS er ens i udfald til ablation, men er mere omkostningseffektiv. Igen er der rapporteret mindre mindre bivirkninger. Samlet tilfredshedsgrad er ens.
    • I sammenligning med hysterektomi er IUS mindre effektiv, men mere omkostningseffektiv og er ikke forbundet med komplikationer og risici forbundet med større operation.

Andet behandling
Dette omfatter tranexaminsyre, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) såsom mefenaminsyre eller det kombinerede orale antikonceptionsmiddel (COC):

  • Mefenaminsyre virker ved at inhibere prostaglandinsyntese. Det reducerer menstruationstab med omkring 25% i tre fjerdedele af kvinder og tolereres bedre end tranexaminsyre. Naproxen og ibuprofen kan også anvendes, og der er ikke påvist nogen forskel mellem NSAID'erne[10]. De er mindre effektive end tranexaminsyre.
  • Tranexaminsyre er en plasminogen-aktivatorinhibitor. Det hæmmer opløsningen af ​​trombose, der fører til menstruation. Det kan reducere strømmen med op til 50%[11]. Det er mest effektivt at reducere menstruationstab i forbindelse med IUCD'er, fibroider og blødende diatese. Bivirkninger omfatter kvalme, opkastning og diarré. Hvis der er forstyrrelser i farvesynet, skal den seponeres.
  • COC undertrykker produktion af gonadotropiner og antages at reducere menstruationsblodtab med op til 50%. Det kan forbedre dysmenorré, lette perioder, regulere cyklusen, forbedre præmenstruelle symptomer, reducere risikoen for PID og beskytte æggestokkene og endometrium mod kræft. En Cochrane-undersøgelse fandt en overflod af beviser, der omgiver effektiviteten af ​​COC til denne indikation[12].

Tredjelinjebehandling
Dette er med progestogener, enten norethisteron 5 mg tds fra dag 5 til 26 eller injiceret langvirkende progestogener, såsom medroxyprogesteronacetat (Depo-Provera®) hver 12. uge. En Cochrane-undersøgelse viste, at dette var mindre effektivt end andre medicinske muligheder og mindre acceptabelt for kvinder[13]. Dette regime af progestogen kan have en rolle i den kortvarige behandling af menorragier.

Der er meget begrænsede data vedrørende anvendelsen af ​​progestogener og østrogener og progestogener i kombination til behandling af uregelmæssig menstruationsblødning forbundet med anovulering. Der er stadig ingen konsensus om hvilke regimer der er mest effektive[14].

I sekundær pleje kan 3-4 måneder af en gonadotropinfrigivende hormon (GnRH) analog tilbydes før hysterektomi eller myomektomi, hvor livmoderen forstørres eller forvrænges af fibroider. Det er også et rimeligt valg af terapi, hvis andre metoder er kontraindicerede - men der er behov for supplerende hormonbehandling, hvis de fortsættes i> 6 måneder. GnRH-analoger er også blevet anvendt før endometriel ablativ kirurgi[15]. GnRH-analoger bør ikke påbegyndes i primær pleje.

I den akutte situation kan en blødende episode være så invaliderende for kvinden, at behandling med højdosis norethisteron (30 mg daglig) skal bruges (off-label). Dette fortsættes, indtil blødningen styres, men tappes derefter af.

Kirurgiske indstillinger

Kirurgi, og især hysterektomi, forbedrer tunge menstruationsblødninger mere effektivt end medicinske muligheder[16]. Men på grund af reversibiliteten af ​​medicinsk behandling og de øgede risici og komplikationer ved kirurgi, betragtes kirurgisk behandling normalt ikke som første linje.

Valget af behandling afhænger af både livmoderstørrelsen og kvindens ønske om at holde hendes livmoder:

Endometrielablation
Dette er den anbefalede førsteliniebehandling, hvis livmoderen er <10 ugers graviditet ved palpation[3]. Det indebærer at fjerne den fulde tykkelse af endometrium sammen med det overfladiske myometrium og de basale kirtler, der anses for at være fokus for endometrialtilvæksten. Det bevarer livmoderen.

  • Endometrielablation er kontraindiceret hos kvinder med store fibroider eller mistænkt malignitet og hos dem, der ikke har afsluttet deres familie.
  • Der er forskellige typer af endometrielablation:
    • Impedansstyret bipolar radiofrekvensablation: En bipolar radiofrekvenselektrode placeres gennem livmoderhalsen, og radiofrekvensenergien leveres til livmoderen.
    • Ballon termisk ablation: En ballon indsættes gennem livmoderhalsen til endometrisk hulrum, opblæst med en trykopløsning og derefter opvarmet for at ødelægge endometrium.
    • Mikrobølgeablation: En mikrobølgesonde sættes i livmoderhulen for at opvarme endometrium og bevæger sig side om side for at ødelægge det.
    • Fri væske termisk ablation: Opvarmet saltvand bruges til at ødelægge endometrium.
    • Rollerball ablation: En strøm går gennem en rollerballelektrode, som bevæges rundt om endometrium.
    • Transcervikal resektion af endometrium: små fibroider fjernes under anvendelse af en skæringssløjfe.
  • Uønskede resultater af ablation omfatter vaginal udledning; øget smerte i perioden (selvom der ikke er yderligere blødninger) behovet for yderligere operation infektion; perforering (meget sjælden). NB: Præception mod endometrielt ablation anbefales stadig, selvom fertiliteten sædvanligvis ikke bevares.
  • Cochrane anmeldelser har fundet endometrielablation at være et effektivt alternativ til hysterektomi med høj tilfredshed[17].

Uterinarterieembolisering eller hysteroskopisk myomektomi
Hvis livmoderen er> 10 uger i størrelse, og kvinden ønsker at beholde sin livmoder, er behandlingsmulighederne livmoderarterieembolisering eller hysteroskopisk myomektomi.

hysterektomi
Hvis patienten ikke ønsker at beholde livmoderen, så er behandlingen ved hysterektomi - først overveje vaginal, derefter abdominal med bevarelse af æggestokke, hvis det er relevant. Friske æggestokke bør ikke fjernes.

  • Hysterektomi er ikke første-line kirurgisk styring for DUB. Overvej kun, når:
    • Andre behandlinger har mislykkedes, er kontraindiceret eller afvist.
    • Der er et ønske om amenoré.
    • Kvinden er fuldt informeret og anmoder om det.
    • Der er intet ønske om at bevare livmoderen og frugtbarheden.
  • Uønskede resultater af hysterektomi omfatter:
      • Lang genopretningstid.
      • Infektion.
      • Intraoperativ blødning.
      • Skader på andre organer, såsom urinveje og tarm.
      • Urin dysfunktion.
      • Trombose.
      • Menopausale symptomer, hvis æggestokkene fjernes.

Fandt du disse oplysninger nyttige? Ja ingen

Tak, vi har netop sendt en undersøgelsesemail for at bekræfte dine præferencer.

Yderligere læsning og referencer

  • Kraftig menstruationsblødning - vurdering og ledelse; NICE Klinisk retningslinje (august 2016)

  1. Pitkin J; Dysfunktionel livmoderblødning. BMJ. 2007 maj 26334 (7603): 1110-1.

  2. menorrhagi; NICE CKS, august 2015 (kun UK adgang)

  3. Kraftig menstruationsblødning; NICE Klinisk retningslinje (januar 2007)

  4. Lukes AS, Baker J, Eder S. et al; Dagligt menstrueret blodtab og livskvalitet hos kvinder med tung menstruationsblødning. Kvinders sundhed (Lond Engl). 2012 september (5): 503-11. doi: 10,2217 / whe.12.36.

  5. Lethaby A, Hussain M, Rishworth JR, et al; Progesteron eller progestogenfrigivende intrauterinske systemer til tung menstruationsblødning. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 304: CD002126. doi: 10.1002 / 14651858.CD002126.pub3.

  6. Middleton LJ, Champaneria R, Daniels JP, et al; Hysterektomi, endometrie-destruktion og levonorgestrel-frigivende intrauterin system (Mirena) til tung menstruationsblødning: systematisk gennemgang og meta-analyse af data fra individuelle patienter. BMJ. 2010 aug 16341: c3929. doi: 10.1136 / bmj.c3929.

  7. Endometriecancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnose, behandling og opfølgning; European Society for Medical Oncology (2013)

  8. Kraftig menstruationsblødning: vurdering og ledelse; NICE-retningslinje (marts 2018)

  9. Gupta J, Kai J, Middleton L et al; Levonorgestrel intrauterin system mod medicinsk behandling for menorrhagier. N Engl J Med. 2013 januar 10368 (2): 128-37. doi: 10,1056 / NEJMoa1204724.

  10. Lethaby A, Duckitt K, Farquhar C; Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler til tung menstruationsblødning. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 311: CD000400. doi: 10.1002 / 14651858.CD000400.pub3.

  11. Naoulou B, Tsai MC; Virkning af tranexaminsyre i behandlingen af ​​idiopatisk og ikke-funktionel tung menstruationsblødning: en systematisk gennemgang. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012 maj91 (5): 529-37. doi: 10.1111 / j.1600-0412.2012.01361.x. Epub 2012 Feb 24.

  12. Farquhar C, Brown J; Oral antikonceptionspille til tung menstruationsblødning. Cochrane Database Syst Rev. 2009 7. oktober (4): CD000154. doi: 10.1002 / 14651858.CD000154.pub2.

  13. Lethaby A, Irvine G, Cameron I; Cycliske progestogener for tung menstruationsblødning. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23 (1): CD001016.

  14. Hickey M, Higham JM, Fraser I; Progestogener med eller uden østrogen for uregelmæssig livmoderblødning forbundet med anovulering. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 129: CD001895. doi: 10.1002 / 14651858.CD001895.pub3.

  15. Tan YH, Lethaby A; Præoperative endometriale tyndere før endometrialdestination for tung menstruationsblødning. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 1511: CD010241. doi: 10.1002 / 14651858.CD010241.pub2.

  16. Marjoribankerne J, Lethaby A, Farquhar C; Kirurgi mod medicinsk behandling til tung menstruationsblødning. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 291: CD003855. doi: 10.1002 / 14651858.CD003855.pub3.

  17. Fergusson RJ, Lethaby A, Shepperd S et al; Endometrial resektion og ablation versus hysterektomi for tung menstruationsblødning. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 2911: CD000329. doi: 10.1002 / 14651858.CD000329.pub2.

Navne ændringer af lægemidler i UK

Dexketoprofen til smerte Keral